Хирург - главная ››Контрактура Дюпюитрена

Контрактура Дюпюитрена

Контрактура Дюпюитрена

 

Контрактура Дюпюитрена

Среди заболеваний кисти особое место принадлежит прогрессирующему рубцовому перерождению ладонного апоневроза, которое  быстро приводит к выраженной сгибательной контрактуре пальцев кисти и  значительно снижает ее функциональные возможности.

Контрактура Дюпюитрена впервые была описана в 1614 г.  Феликсом Платтером (Platter), считавшим, что деформация кисти  обусловлена  вывихом сухожилий сгибателей пальцев. О том, что причиной заболевания является поражение апоневроза, высказал предположение Cooper (1822). Со времени определения Дюпюитреном (Dupuytren) в 1832 году анатомического субстрата заболевания прошло почти 170 лет, однако, до настоящего времени  сущность патологического процесса, развивающегося в кисти, раскрыта не до конца. В то же время высокая заболеваемость (до 6 % в структуре заболеваний кисти), большая частота неудовлетворительных результатов (до 30 %)  в ходе   хирургического лечения больных определяют актуальность рассматриваемой проблемы.

Заболевание встречается у мужчин. Рубцовые изменения апоневроза ладоней рук и подошв стоп классифицируют как болезнь «Дюпюитрена». В этом случае контрактура рассматривается как ведущий симптом болезни. Однако, чаще рубцовому перерождению подвергается лишь небольшая часть ладонного апоневроза на одной руке и в течение длительного времени рубцовые изменения не прогрессируют. В связи с этим единого взгляда на эти терминологию не существует. Также  нет единого мнения об этиологии этого заболевания. В настоящее время рассматриваются теории: травматическая,  эндокринная, авитаминоза Е, неврологическая,  наследственная и др.

Клинические формы контрактуры Дюпюитрена, по классификации А.Е.Белоусова (1998), могут быть разделены по таким признакам, как локализация процесса, скорость его течения и степень развития (см. схему).

Контрактура Дюпюитрена

 

По локализации                            По скорости                По степени

    процесса                       течения процесса       развития процесса

           
     
 

 

Распространенный           Стремительный                 I  степень

Билокальный                     Быстрый                           II степень   

Монолокальный                          Медленный                     III степень     

                                                                                      IV степень

 

 При монолокальной форме контрактуры Дюпюитрена патологический процесс протекает в виде одного тяжа или узла. При билокальной форме в процесс вовлекаются две зоны кисти (например, V и I пальцы). В случае распространенной формы между различными очагами фиброза нельзя провести четкую границу. Иногда в процесс вовлекается вся кисть, а темпы развития заболевания носят стремительный (злокачественный) характер. В противоположность этому иногда встречается латентная форма заболевания, когда небольшое подкожное уплотнение существует многие годы практически -без всякого прогресса. С клинической точки зрения наиболее важным является деление контрактуры Дюпюитрена по степени развития.

Рис. 1 Степени контрактуры Дюпюитрена.

 

I степень характеризуется наличием подкожного уплотнения на ладони, которое практически не ограничивает разгибание пальцев и не мешает больному в повседневной жизни. На этой стадии развития болезни оперативное лечение проводят редко.

II степень - ограничение пассивного разгибания пальца до 300. Данное ограничение функции кисти относительно невелико и не всегда является основанием для оперативного лечения. При радикальной апоневрэктомии разгибание пальцев удается восстановить в полном объеме.

III степень - дефицит разгибания пальца составляет от 300 до 900. В связи с распространенностью процесса оперативное лечение иногда представляет значительные трудности. Выведение пальца в положение полного разгибания нередко требует выполнения ладонной капсулотомии. Могут возникать дефицит кожи, избыточное натяжение сосудисто-нервных пучков пальцев. Оперативное лечение на данной стадии далеко не всегда приводит к полному восстановлению разгибания пальцев.

IV степень характеризуется вовлечением в патологический процесс сухожильного аппарата и суставных структур, а дефицит разгибания пальца превышает 900. Оперативное лечение имеет ограниченную эффективность и часто предполагает такие радикальные операции, как корригирующий артродез суставов пальцев и даже ампутации последних.

За сохранение пальцев кисти выступал еще Р.Р.Вреден (1931). Он писал: «...Ампутация пальцев руки, ввиду огромной ценности их, всегда является противопоказанной... Легкомысленное отношение к ампутации с точки зрения современной хирургии представляет собой чудовищное явление, в основе которого лежат соображения далеко не научного характера». Существует 2 способа лечения - консервативный и оперативный.

Консервативное лечение показано при минимальной выраженности процесса, отсутствии контрактуры и быстрого прогрессирования заболевания. Возраст старше 70-75 лет не может служить абсолютным противопоказанием к хирургическому лечению.

В комплекс консервативных методов входят инъекции витамина Е в больших дозах, суспензии гидрокортизона, различных ферментов (лидазы, ронидазы и др.), физиотерапевтические процедуры. Лечение продолжают 1-1,5 мес.

Оперативное лечение  - основной способ лечения данного заболевания. Известны различные подходы к иссечению апоневроза - от полузакрытого подкожного пересечения и до иссечения апоневроза вместе с кожей и                     последующем открытом заживлении ран.

Арсенал хирургических методов включает:

< p>1)          иссечение рубцово-измененного апоневроза:

 

-                           кожа отделяется от рубца;

-                           кожа с рубцом (гидропрепаровка);

2)          полузакрытое подкожное пересечение тяжей;

3)          апоневрэктомия с капсулотомией;

4)          предварительное выделение сосудисто-нервного пучка, апоневрэктомия и т.д.

Рис.2  Схема строения ладонного апоневроза.

Доступы  наиболее предпочтительно делать линейными, над рубцами. Они позволяют в последующем выполнять Z-пластику кожи, если это потребуется для закрытия раны без натяжения кожных лоскутов.

 Методика оперативного лечения основана на использовании следующих принципов:

а) выполнение линейных доступов над рубцовыми тяжами;

 б) предварительное выделение сосудисто-нервных пучков с применением микрохирургической техники;

в) радикальная апоневрэктомия с отсечением корня апоневроза;

г) первичное закрытие раны;

д) комплексное восстановительное лечение в послеоперационном периоде.

Основные принципы хирургического лечения больных с контрактурой Дюпюитрена:   

1. Оперативные вмешательства больным по поводу контрактуры Дюпюитрена III-IV степени, рецидивов заболевания должны выполняться только в   специализированных стационарах.

2. Тотальная и субтотальная апоневрэктомия должна рассматриваться как микрохирургическая операция. Включение апоневрэктомии в разряд микрохирургических операций диктует соблюдение следующих правил:

-               наличие подготовленной бригады, включающей, помимо хирурга, двух ассистентов;

-               наличие специального инструментария;

-               адекватная освещенность операционного поля, наличие средств оптического увеличения.

 3. Обескровливание операционного поля пневматическими жгутами. Для улучшения идентификации сосудисто-нервных пучков кровь из кисти перед наложением жгута не отдавливают.

4. Доступы на кисти необходимо производить с учетом ее кровоснабжения.

5. Апоневрэктомию следует дополнять максимально радикальным иссечением всех продольных, поперечных и вертикальных тяжей.

6. Тщательный гемостаз в ходе операции и по ее завершению.

7. Послеоперационные раны следует ушивать, дефекты кожи - замещать  местными тканями.

8. В послеоперационном периоде проводить мероприятия, направленные на быстрейшее восстановление микроциркуляции в кожных лоскутах:

-                    блокада по Рожкову-Дерябину;

-                    гипербарическая оксигенация;

-                    внутривенная инфузионная терапия с введением реологических растворов;

-                    назначение антигипоксантов, актопротекторов.

9. Обездвиживание сегмента выполнять гипсовой лонгетной повязкой в течение 12-14 сут., в течение первых суток дополнять умеренно-давящей повязкой с дополнением поролона.

10.  Комплексное физиотерапевтическое лечение, ранняя кинезо- и, при необходимости, медикаментозная терапия.

 

Техника операции.

При планировании операции  учитывают сочетание кожного, апоневротического и артрогенного компонентов контрактуры Дюпюитрена,  возраст пациента и длительность заболевания. Планирование включает нанесение оптимальных разрезов, чаще всего по ходу измененных лучей апоневроза. При выполнении широких фигурных доступов наиболее измененная кожа и апоневротические узлы оказываются в вершинах кожных лоскутов, что предупреждает в последующем развитие ишемических нарушений на острие фигурных лоскутов. Отдельные короткие разрезы на пальцах и ладони, поперечные доступы, выкраивание остроконечных лоскутов, по нашему мнению,  не позволяют избежать ошибок при рассечении рубцов и удалении измененного апоневроза.

Вторым этапом определяют ход сосудов, в частности, поверхностных артерий артериальной дуги кисти и отходящих от нее общих пальцевых артерий. Последовательно выделяют артерии и нервы из рубцов. После чего иссекают рубцово-измененный апоневроз с «вертикальными» тяжами. При таком подходе кожа становится мобильной, устраняется ее ригидность. Не можем согласиться с авторами, рекомендующими иссекать истонченные кожные лоскуты, а дефекты замещать свободными кожными трансплантатами. Дефекты покровных тканей устраняют перемещением кожно-фасциальных лоскутов. При выраженном артрогенном компоненте контрактуры выполняют капсулотомию. Дефект капсулы не ушивают. Капсулотомия  позволяет избежать фиксации пальца в положении подвывиха в пястно-фаланговом и межфаланговом суставах, что порой наблюдается при выполнении редрессации. Для фиксации пальцев в разогнутом положении, при необходимости, применяют спицы Киршнера, проведенные трансартикулярно. Рану в ходе операции постоянно орошают физиологическим раствором.

Иммобилизацию гипсовой лонгетой выполняют в среднефизиологическом положении  кисти. Срок иммобилизации и время начала разработки движений в каждом конкретном случае выбирают индивидуально.  Иммобилизацию продолжают до снятия швов (10-14 сут.). Движения пальцами рекомендуют после спадения реактивного отека с 3-5 дня дозировано под контролем лечащего врача.

Несмотря на кажущуюся простоту, операция по поводу контрактуры Дюпюитрена является серьезным микрохирургическим вмешательством. Наиболее типичными ошибками при выполнении субтотальной апоневрэктомии являются:

1. Переоценка хирургом своих возможностей, недостаточные знания топографической анатомии кисти. Большинство осложнений, таких как повреждения нервов и артерий, на наш взгляд, возникает тогда, когда эти структуры смещаются рубцами, и хирург, даже хорошо знающий топографическую анатомию,  иссекает рубцы там, где, по его мнению, сосудов и нервов быть не должно.

2. Выполнение оперативных вмешательств по поводу контрактуры Дюпюитрена в амбулаторных условиях.

3. Неадекватная предоперационная подготовка больного и  кисти.

4. Нерациональные доступы, не учитывающие источников кровоснабжения кожи кисти и расположение рубцово-измененных тяжей апоневроза.

5. Значительная травматизация тканей в ходе операции из-за отсутствия инструментария, оснащения и недостаточного опыта.

6. Недостаточное освещение операционного поля и отказ от применения средств оптического увеличения, что затрудняло ориентировку хирурга в операционной ране и приводило к ятрогенным повреждениям тонких структур кисти.

7. Отсутствие тщательного гемостаза, что приводило к формированию обширных гематом в ложах кисти, формированию массивных рубцов, замедляющих процесс заживления ран.

8. Иссечение только грубо измененной части апоневроза или его рассечение, что очень быстро приводило к рецидиву.

9. Недооценка реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде.

         Реабилитационное лечение после иссечения ладонного апоневроза.

 

Важную роль восстановительного лечения определяют следующие факторы: волярная часть кисти и пальцев после операции представляет собой обширную раневую поверхность, закрытую (и то не всегда) кожей. Кожный покров имеет серьезно нарушенный в результате оперативного вмешательства кровоток. Некротические участки после коагуляции тканей усугубляют нарушение питания сегмента. Реактивный артрит после артротомии (одной или нескольких) дополняет картину ранних послеоперационных нарушений. Сама по себе хорошо выполненная операция еще не дает оснований надеяться на хороший исход. Положительный результат становится достижимым только в том случае, если предоперационная подготовка, оперативное вмешательство и послеоперационный реабилитационно-восстановительный комплекс планируются одновременно и проводятся последовательно.

Реабилитационное лечение включает тепловые физиопроцедуры, дозированные движения и электролечение (УВЧ, КВЧ-терапию, электромиостимуляцию мышц-сгибателей и разгибателей пальцев кисти). Лечебная физкультура и восстановление утраченных функций кисти обеспечивают возвращение больного к исходному уровню качества жизни.

 

Статьи:


Контрактура Дюпюитрена - научные работы


Контрактура Дюпюитрена - научные работы


Контрактура Дюпюитрена - научные работы


Контрактура Дюпюитрена - Пациентам

Статьи в формате .пдф

Реклама: медицинские кровати есть тут