Хирург - главная ››АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ


АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ОСТЕОМИЕЛИТА

Алексеев Д.Г., Ишутов И.В., Ладонин С.В., Батаков В.Е. Самарский государственный медицинский университет (г. Самара)

В связи с появлением и распространением антибиотикорезистентной микрофлоры, изменениями иммунореактивности организма чело­века, отмечается увеличение процента неудовлетворительных результатов операций при хроническом остеомиелите [1].

Нами проводились исследования микрофлоры очага воспаления, а также состояние иммунного статуса у больных хроническим остео­миелитом. По результатам исследований, у всех пациентов отмечалось снижение фагоцитарной активности, угнетение показателей Т-системы иммунитета и дисбаланс показателей В-системы. В микробном пейзаже преобладала агрессивная, зачастую резистентная микро­флора. Для улучшения результатов оперативного вмешательства и предупреждения осложнений, была разработана программа, включаю­щая в себя направленную антибактериальную терапию и иммунокоррекцию. В рамках программы, с целью иммунокоррекции назначали левамизол, тималин, Т-активин. Для усиления неспецифических защитных сил организма осуществляли применение препаратов пирими-динового ряда (ксимедон, метилурацил, пентоксил). Антибактериальная терапия основывалась на данных микробиологических исследова­ний и современных аспектах рационального применения антиинфекционных лекарственных средств и учитывала динамику показателей иммунного статуса пациентов.

Использование разработанной программы в комплексном лечении хронического остеомиелита позволило снизить частоту осложнений в раннем послеоперационном периоде на 20%. При этом не наблюдали прогрессирования нагноительного процесса или его распростране­ния по костной ткани, а также образования новых остеомиелитических фокусов.

Литература:

1. Гостищев В. К. Оперативная гнойная хирургия. - М.: Медицина, 1996. 5 с.

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПОСЛЕ ИХ РЕЗЕКЦИИ

Алмабаева А.Ы., Аблильдаев Д.А., Семжанова Ж.А., Омарова С. Т. Казахский национальный медицинский университет им. С.Д.Асфендиярова (г. Алма-Аты); Казахская государственная медицинская академия (г. Астана)

Радикальные хирургические вмешательства на паренхиматозных органах сопровождаются уменьшением их сосудистого русла и объе­ма, что может быть причиной органной недостаточности в послеоперационном периоде [1].

При резекции легкого может возникнуть и действительно развивается легочная артериальная гипертензия. Частичная гепатоэктомия (ЧГЭ) широко используется в клинике для трансплантации при удалении опухоли и эхинококка печени. С другой стороны ЧГЭ также ис­пользуется для стимуляции репаративной регенерации печени при ее циррозах [2]. По мнению исследователей среди других паренхиматоз­ных органов почка, являясь парным органом, переносит резекцию с меньшими функциональными нарушениями. Однако в литературе под­тверждающих таких данных в морфологическом плане мы не встретили. В связи с этим поставили перед собой цель изучить морфологиче­скую структуру печени, легких и почек после их частичной резекции.

Материал и методы. На 60 крысах создавали модель органной недостаточности, в том числе на 20 крысах производили резекцию 45% легочной ткани, на 20 крысах частичную гепатоэктомию (40% паренхимы печени) и на 20 крысах удаляли 50% почечной ткани. Операцию проводили внутрибрюшинным введением калипсола из расчета 0,2 мл на 100 г массы животного. В ответственных этапах операции реф­лексогенные зоны блокировали 0,25% раствором новокаина в объеме не более 1,5 мл. Животные содержались в виварийном режиме, а после операции каждая крыса находилась отдельно. Температурный режим и режим кормления до и после операции не отличались.

Выведение животных из опыта проводили декапитацией под наркозом через 3, 7, 15, 30 сутки после операции. Кусочки ткани печени, почки и легких фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина. Готовили парафиновые блоки по стандартной схеме.

Первые 3 суток после удаления одной почки в оставшейся почке выслеживается отек и полнокровие сосудов, особенно в афферентных звеньях. Наблюдается нарушение целостности аргирофильного каркаса, как в мозговом, так и в корковом слоях почечной паренхимы. Гра­ница между корковым и мозговым веществами различается с трудом. Внутриклубочковые сосуды расширены. Отмечается нарушение це­лостности аргирофильного каркаса канальцев в области мозгового вещества почечной ткани, а также расширение капсулы клубочков и просветов канальцев. Канальцевые эпителии сдавлены с одной стороны полнокровными сосудами, а с другой - расширенными просветами самих канальцев. Сдавленные эпителиальные клетки местами подвергаются гидропической дистрофии и очаговому некрозу.

На 7-е сутки после удаления 50% паренхимы почек к полнокровию органа присоединяется повышение тонуса артериального отдела с гипертрофией циркуляторных мышц, что, по-видимому, направлено на ускорение кровотока через оставшуюся часть паренхимы.

Через 15 суток после операции продолжается полнокровие перитубулярной капиллярной сети, как в мозговом, так и корковом вещест­ве. Наблюдается дальнейшее расширение как афферентных, так и эфферентных сосудов. Эпителии канальцев увеличены в размере. При­знаки гиперфункции наблюдаются и в клубочках в виде увеличения всех параметров его составных частей.

Через 1 месяц после операции оставшаяся почка увеличена в размере и ее масса на 27% больше по сравнению с массой удаленной поч­ки. Гистологически наблюдается атрофия канальцев эпителиев. Отмечается утончение аргирофильного каркаса канальцев и клубочков. Аргирофильный каркас по ходу стромальных образований, наоборот утолщен.

В дальнейшем в контрольной группе животных по ходу междолевых сосудов прослеживается нежная соединительная ткань. На фоне таких изменений идет пролиферация эпителия канальцев и капсул клубочков.

После частичной гепатоэктомии наблюдается усиленная пролиферация печеночных и непаренхиматозных клеток. Однако такой быст­рый рост гепатоцеллюлярных элементов нарушает образование структур печени с избыточным скоплением печеночных клеток, с отсутст­вием или недостаточным количеством сосудистых сплетений. В дальнейшем такие участки паренхимы претерпевают обратное развитие, а полноценные участки паренхимы получают возможность дальнейшего развития.

Первые сутки после резекции в ткани оставшегося легкого наблюдается интерстициальный отек с утолщением межальвеолярной пере­городки. В просвете альвеол содержится жидкость с примесью клеточных элементов. В дальнейшем развивается компенсаторная эмфизема с истончением межальвеолярной перегородки. Наблюдается образование соединительной ткани по ходу сосудов и бронхиол. В подплев-ральных участках легочной ткани указанные изменения менее выражены.

Таким образом, резекция паренхиматозных органов характеризуется нарушением гемоциркуляции, повышением нагрузки на функцио­

42

VI конгресс молодых ученых и специалистов «Науки о человеке»

нальные единицы и имеет тенденцию к фиброзу оставшейся части.

Литература:

1. Осложнение после резекции легкого, обусловленное открытым овальным окном. // Вестник хирургии. - 1999, - №1 - С. 65-66.

2. Кисманова Г.Н. Морфологический критерий регенерации печени // Актуальные проблемы хирургической гепатологии «Анналы хи­рургической гепатологии». Материалы VIII Международного конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ. Т. 5, №2, 2000, С. 307-308.

ОСОБЕННОСТИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ ПРИ ОСТРОМ ГАНГРЕНОЗНОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ

Апсатаров А.Э., Оразбеков Н.И. Казахстанский медицинский институт (г. Алма-Аты)

Технико-тактические аспекты производства лапароскопических операций при деструктивных формах острого холецистита остаются малоизученными и нуждаются в разработке. Целый ряд хирургов отказываются от этих операций при остром гангренозном холецистите другие же, широко прибегают к лапароскопическим вмешательствам у больных с этой патологией

Мы наблюдали 94 больных с острым гангренозным холециститом, подвергшихся лапароскопическим вмешательствам. Мужчин было 25, женщин 69, в возрасте от 28 до 84 лет. Средний возраст больных составлял 62,3 лет.

По экстренным показаниям было доставлено 86 человек, в плановом порядке госпитализированы 8 человек. По всей вероятности это было обусловлено стертым субклиническим течением острого гангренозного холецистита у лиц старческого возраста.

Диагноз болезни верифицирован клинически и УЗИ , подтвержден морфологически при гистологическом исследовании препаратов желчного пузыря. Характер операции заключался в холецистэктомии, санации и дренировании брюшной полости. Интраоперационно был выявлен местный перитонит в 44 случаях, диффузный перитонит в 5 случаях, паравезикальный инфильтрат в 67 случаях, подпеченочный абсцесс в 5 случаях, т. е. имело место одновременное сочетание инфильтрата и перитонита.

При подозрении на патологию внепеченочных желчных протоков прибегали ФГДС и ЭРХПГ. При констатации стеноза БДС или холе-дохолетиаза производили эндоскопическую паппилосфинктеротомию с одновременной экстракцией конкрементов, что уже до операции позволило произвести коррекцию патологии желчных путей и устранить холестаз.

Ретроспективный анализ операций показал, что технические сложности при выполнении неотложных лапароскопических вмеша­тельств при гангренозном холецистите возникли в 63 случаях и были обусловлены наличием плотного воспалительного инфильтративного процесса в паравезикальных тканях. В этой связи нами использовался ряд технических приемов, облегчающих выполнение лапароскопиче­ских операций.

В целях облегчения манипуляций на желчном пузыре в передней брюшной стенке устанавливали дополнительный 5-ый троакар. Для облегчения хорошего визуального обзора и тракции предварительно опорожняли увеличенный и напряженный желчный пузырь путем его пункции. По освобождении желчного пузыря от сращений с окружающими тканями добивались четкой визуализации холедоха, пузырного протока и артерии. Мобилизацию желчного пузыря в «трудноудалимых» случаях производили комбинированным способом, сочетая удале­ние и «от шейки» и «от дна». Используя биполярный коагулятор, производили коагуляцию пузырной артерии на расстояние не менее 5мм. от наложенной на нее клипсы. Желчный пузырь удаляли из брюшной полости в специальном контейнере.

Операции производились только в дневное время суток высококвалифицированными хирургами, имеющими достаточный навык в ла­пароскопической хирургии.

Для профилактики послеоперационных внутрибрюшных и раневых осложнений непосредственно во время лапароскопии внутривенно вводился антибиотик (цефамезин 1,0). Интраоперационно проводилась тщательная санация брюшной полости и, принимая во внимание обильную экссудацию, продолжающуюся нередко и после операции, при наличии распространения перитонита, устанавливали дополни­тельные дренажи в правый боковой канал и малый таз.

Послеоперационные осложнения, обусловленные техническими погрешностями операции, наблюдались в 4 случаях, и 3 из них были отмечены в период освоения методики лапароскопии.

Использование в совокупности указанных технических приемов позволило нивелировать технические сложности производства лапаро­скопических операций при остром гангренозном холецистите и завершить хирургическое вмешательство, не прибегая к открытой опера­ции.

Таким образом, лапароскопические вмешательства могут быть успешно использованы и при гангренозных формах острого холецистита при условии соблюдения определенных технических приемов и выполнении операции высококвалифицированными хирургами.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ГАНГРЕНЫ ЛЕГКОГО Аюшинова Н.И. Центр реконструктивной и восстановительной хирургии СО РАМН (г. Иркутск)

Легочные нагноения, в частности гангрена легкого, остается актуальной и нерешенной проблемой современной пульмонологии и от­ражает неблагоприятную социально-медицинскую ситуацию в Сибири.

Общим принципом предоперационной подготовки было патофизиологически обоснованное применение гомеостатической терапии, ан­тибактериальной и активной санации плевральной полости, бронхиального дерева, дренажной санации гнойных очагов в паренхиме легко­го, а в 2 случаях торакоскопической секвестр- и некрэктомии. Морфологические исследования удаленных препаратов показали полную девитализацию всех структур легкого, проявлявшуюся распадом ткани, отсутствием органного кровотока, панбронхитом долевых и глав­ных бронхов. При этом возникали благоприятные условия для вегетации ассоциированной микрофлоры (аэробной и анаэробной), что и было причиной тяжелой системной токсинемии.

В нашей клинике разработан лечебно-диагностический алгоритм, принципом которого явилась активная хирургическая тактика на фо­не интенсивной предоперационной подготовки и парахирургического лечения (дренирование гнойников, эндоваскулярные методы лечения, эндоскопическая санация очагов некроза) в условиях палаты интенсивной терапии гнойно-септического центра с последующей срочной операцией. При развитии осложнений, таких как легочное кровотечение, пациенту показано экстренное оперативное лечение.

Из радикальных операций, в большинстве случаев была применена пневмонэктомия (59%). 32 больным выполнена лоб- и билобэкто-мия. Общая летальность при этом составила 40%. Причем, одним из наиболее тяжелых осложнений послеоперационного периода явилось развитие бронхиальных свищей [2], причиной которых являются не только гнойный панбронхит, но и весьма глубокое подавление репара-тивных процессов, тяжелые метаболические расстройства. Наш опыт свидетельствует о том, что попытки ушивания культи бронха, его реампутация и ушивания, а также другие повторные операции, как правило, неэффективны. Наши попытки повторного ушивания культи бронха в 100% (22 операции) были неудачными. Было разработано два варианта такой операции: миобронхопластика трехлопастным лос­кутом из широчайшей мышцы спины с сохраненным осевым кровоснабжением и большим сальником также с сохраненным кровообраще­нием. В обоих вариантах использованы трехлопастные лоскуты: центральная их часть фиксирована эндобронхиально, латеральные - пе-рибронхиально. Таких операций выполнено 34. Послеоперационная летальность составила 18,9%. Существенной причиной летальности был рецидив бронхиального свища, приводящий к бурному развитию плевропульмонального сепсиса, исключавшего возможность хирур­гической коррекции этого осложнения. Наиболее вероятной причиной неудач было тяжелое гнойно-некротическое поражение культи бронха, исключавшее адгезию пластического материала к девитализированным его структурам.

Изложенное выше, дает основание сформулировать ключевые положения рассматриваемой проблемы.

1. Ранняя диагностика и госпитализация больных гангреной легкого в специализированное отделение.

2. Отнести пациентов гангреной легкого к категории экстренных.

3. Приоритетным методом их лечения считать радикальную операцию в соответствии с канонами гнойно-септической хирургии.

4. Заслуживает внимание применение мио- либо оментобронхопластики как для профилактики, так и лечения бронхиальных свищей.

VI конгресс молодых ученых и специалистов «Науки о человеке»

43

ЭКСТРАВАЗАЛЬНАЯ КОРРЕКЦИЯ КЛАПАНОВ ГЛУБОКИХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ С ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНЬЮ

Башлачев А.А., Евтихов Р.М. Ивановская государственная медицинская академия (г. Иваново)

Варикозная болезнь нижних конечностей продолжает оставаться одной из наиболее актуальных проблем современной медицины. Дан­ная патология широко распространена в индустриально развитых странах. Кроме того, она поражает наиболее трудоспособную часть насе­ления и является одной из ведущих причин потери трудоспособности и инвалидизации [1, 2]. В связи с этим проблема профилактики и лечения варикозной болезни приобретает важное социальное значение. Известно, что варикозная болезнь нижних конечностей может ока­зывать существенное влияние на различные аспекты жизни пациентов - физические, психологические, эмоциональные и социальные [2]. Поэтому для определения эффективности того или иного вида ее лечения требуется оценка качества жизни.

Одним из спорных вопросов хирургии варикозной болезни является вмешательство на клапанном аппарате глубоких вен при его несо­стоятельности. В различных публикациях по данной проблеме представлены диаметрально противоположные данные.

Цель данной работы - оценить влияние хирургического лечения с применением экстравазальной коррекции клапанов глубоких вен на качество жизни пациентов с варикозной болезнью.

Материал и методы. Проведен анализ результатов хирургического лечения 45 пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей, среди которых было 34 женщины и 11 мужчин. Возраст пациентов составил от 29 до 51 года, в среднем - 40,3 ± 2,4 года. Все больные отно­сились к классам C2 - C4, S клинического раздела классификации CEAP, то есть без признаков трофической язвы, что соответствовало I -III степеням хронической венозной недостаточности по классификации Совещания экспертов по флебологии (Москва, 2000 г. ). У всех обследованных также имелся инструментально подтвержденный гемодинамически значимый рефлюкс крови по глубоким венам нижней конечности. Для оценки качества жизни применялся опросник CIVIQ [3], специально разработанный для пациентов с хронической веноз­ной недостаточностью.

Всем больным была выполнена варикофлебэктомия в стандартном объеме, принятом в нашей клинике (сочетание кроссэктомии, длин­ного стриппинга и эпифасциального пересечения несостоятельных перфорантных вен). Вмешательство было дополнено установкой на бедренную вену лавсановой каркасной спирали по методике А. Н. Веденского с уменьшением просвета вены в среднем на 1/3. По показани­ям дополнительно выполнялось склерозирование отдельных притоков с использованием 2% р-ра Этоксисклерола или 1% р-ра Фибро-Вейна (от 2 до 4 мл на конечность). При двустороннем процессе операция проводилась только на стороне более выраженных изменений, что оп­ределялось субъективно и объективно.

В сроки от 6 месяцев до 2 лет после операции всем пациентам было проведено контрольное клиническое и инструментальное (ультра­звуковая допплерография) обследование. Кроме того, проводилась повторная оценка качества жизни. Для оценки достоверности получен­ных данных рассчитывался парный критерий Стьюдента; при этом значения t > 2 и p < 0,05 признавались статистически достоверными.

Результаты. При клиническом и инструментальном обследовании рецидивов варикозного расширения поверхностных вен, а также признаков рефлюкса крови по глубоким венам нижней конечности не выявлено. При оценке качества жизни установлено, что имеется су­щественное и статистически достоверное снижение средних значений баллов по всем разделам опросника, а также по опроснику в целом (таблица).

Таблица

Средние значения баллов опросника CIVIQ до и после операции.



Разделы

| Баллы

Достоверность

до операции

после операции

Психологические проявления

26,0 ± 0,93

20,5 ± 0,49

t=6,4; p=0,0001

Болевые проявления

16,5 ± 0,30

11,5 ± 0. 26

t=13,5; p=0,0001

Физические проявления

15,6 ± 0,25

11,9 ± 0,21

t=11,4; p=0,0001

Социальные проявления

10,3 ± 0,28

8,9 ± 0,18

t=3,9; p=0,0001

Всего за опросник

68,4 ± 2,24

52,8 ± 1,46

t=4,2; p=0,002

Обсуждение и выводы. Анализ результатов показывает, что применение экстравазальной коррекции клапанов глубоких вен в хирур­гическом лечении варикозной болезни эффективно устраняет несостоятельность клапанного аппарата глубоких вен нижних конечностей и достоверно улучшает качество жизни пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей. Мы считаем, что при варикозной болезни с гемодинамически значимым рефлюксом крови по глубоким венам нижних конечностей показано оперативное лечение, дополненное экст-равазальной коррекцией клапанов глубоких вен.

Литература:

1. Шевченко Ю. Л. Ошибки, опасности и осложнения в хирургии вен. - СПб, 1999. 5 с.

2. Флебология: Руководство для врачей под ред. В.С. Савельева. - М.: Медицина, 2001. 5 с.

3. Launois R., Reboul-Marty J., Henry B. Qual. Life Res. 1996. - № 5. - Р. 539 -554.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ МИЛ-ТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ЭРОЗИВНЫХ ПОРАЖЕНИЙ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Белова С.В. Клиническая больница скорой медицинской помощи (г. Ульяновск)

Эрозивные поражения слизистой оболочки желудка и ДПК занимают важное место среди заболеваний верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, уступая по частоте лишь язвенной болезни (Комаров Ф. И., 1995). Основными этиологическими факторами являются: инфицирование слизистой оболочки хеликобактериями, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, воспалительный процесс в поджелу­дочной железе, гастроэзофагиальный и дуоденогастральный рефлюкс, распространение которого среди взрослого населения достигает 50%. Считают, что именно эрозивный гастродуоденит является причиной кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта у 69,6% больных (Циммерман Я. С., 1998).

Материал и методы. За период 2002 - 2004 года в хирургических отделениях больницы скорой медицинской помощи на лечении с эрозивными эзофагитами, гастритами и дуоденитами находилось 265 человек: 140 (52,8%) женщин и 125 (47,2%) мужчин в возрасте от 17 до 77. Эрозивные поражения пищевода составили 26,4% (70 больных), желудка 38,5% (102 больных), ДПК 35,1% (93 больных). При обсле­довании больных 69 (26%) пациентов, предъявлявших жалобы на боли в эпигастральной области, тошноту, изжогу, имели клинический диагноз - эрозивный гастрит/дуоденит; у 37 (14. 3%) больных эрозии сочетались с желчекаменной болезнью; у больных острым панкреати­том эрозии выявлены в 68 случаях(25,7%); при холецистопанкреатите - у 16 (6%) больных; у 25 (9,4%) больных эрозивные поражения верхних отделов желудочно - кишечного тракта сочетались с дуоденогастральным рефлюксом; у 18 (6,8%) больных имелась язвенная бо­лезнь и у 32 (12,1%) больных - грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Результаты и обсуждение. Острые эрозии диагностированы в 127 (47,9%) случаях, хронические - в 138 (52,1%) случаях. рН при хро­нических эрозиях был в значительном количестве у 117 пациентов (92,1%), в незначительном - у 10 пациентов (7,9%). При исследовании уровня рН повышенные значения зарегистрированы у 47 больных (37%), нормальные показатели - у 38 больных (30%), пониженные значе­ния - у 42 больных (33%). При острых эрозиях Нр в значительных количествах был у 39 пациентов (28,3%), в умеренном количестве - у 50 пациентов (36,2%), не определялся у 49 пациентов (35,5%). При исследовании рН повышенные значения зарегистрированы у 56 больных

44

VI конгресс молодых ученых и специалистов «Науки о человеке»

(40,6%), нормальный - у 47 больных (34,1%), повышенный - у 35 больных (25,3%). В исследуемой группе было отмечено более ранняя эпителизация эрозий (через 5-10 дней), скорейшее купирование болевого синдрома.

Выводы. 1) Эрозивные поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта часто сочетаются с другой патологией гастродуоде-нальной зоны. 2) Использование низкочастотного магнитного поля в сочетании с лазерным излучением позволяет улучшить результаты лечения, сократить срок пребывания больных в стационаре.

ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

ПРИ ТЯЖЕЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ ОДА И ЦНС

Давлатов Б.Н., Ташланов М.М. Андижанский филиал РНЦЭМП (г. Андижан)

Оказание экстренной медицинской помощи при тяжелых сочетанных травмах опорно-двигательного аппарата (ОДА) и ЦНС в настоя­щее время считается одной из актуальных проблем современной медицины.

Сочетанные и множественные травмы позвоночника (СМТП) и черепно-мозговые травмы (ЧМТ) встречаются у 4-13,9% пострадавших (Ашкулаков С. А. 1999, Сувалян А. Г. 1999), одновременно травмы позвоночника и органов брюшной полости у 4,2- 13,1% (Соколов В. А. 1998). Повреждения позвоночника, спинного мозга и костей конечностей отмечены у 4,1-14,5% (Никитин Г. Д. 1998).

В приемном отделении сочетанной и множественной травмы Андижанского филиала РНЦЭМП с 2003 по 2004 года принято 11317 больных с различными заболеваниями и повреждениями ЦНС и ОДА из их числа 1032 (9,1 %) больных с сочетанными повреждениями ОДА и ЦНС, среди которых отмечено преобладание возрастной группы от 20 до 40 лет.

При распределении больных по полу 764 (74,0 %) составили мужчины, а 268 (25,9 %) женщины. Анализ травматизма показал, что ос­новным механизмом травмы являются транспортные происшествия, а также падения с высоты (в 67,3% случаях).

Среди 1032 больных - 97 (9,4 %) больных с тяжелой сочетанной травмой, которые в зависимости от локализации повреждений и преоб­ладания той или иной патологии были разделены на 2 группы: 1-ю группу составили больные с тяжелой сочетанной ЧМТ с повреждениями костей конечностей, органов грудной и брюшной полостей -63 (6,1 %) больных; Во 2 группу вошли больные с тяжелыми СМТП с повреж­дениями костей конечностей, органов грудной и брюшной полостей - 34 (3,3 %) больных

При поступлении больных объем медицинской помощи и диагностических мероприятий в приемном отделение, включал осмотр одно­временно нескольких специалистов (травма-толог, нейрохирург, невропатолог, окулист и др. ). Из диагностических мероприятий произ­водились рентгенологические (обзорные и контрастные), лабораторные и диагностические исследования.

Больным в состоянии травматического шока, в бессознательном состоянии, а также в состояние алкогольного опьянения, оказание спе­циализированной помощи начинались с проведения экстренных реанимационных мероприятий в противошоковой палате. В некоторых случаях все диагностические мероприятия и медицинская помощь оказывалась в отделении нейрореанимации РНЦЭМП АФ с одновремен­ной пред операционной подготовкой.

Оперативное лечение проведено у 27 больных 1-ой группы и у 12 больных 2-ой группы. У больных 1-ой группы были произведены операции - экстренная декомпрессивная трепанация черепа с ревизией пространств головного мозга, удаление вдавленных костных отлом­ков и гематом, вызывающих сдавление головного мозга, а также применялись операционные пособия по лечению скелетной травмы. В результате проведения оперативного лечения у больных 1 группы получены хорошие результаты у 8 больных, удовлетворительные у 3 и в 1 случае отмечен летальный исход. Больным 2-ой группы - экстренная декомпрессивная ламинэктомия на уровне двух позвонков, с реви­зией пространств спинного мозга, вправление вывихов позвонков с последующей фиксацией поврежденного сегмента различными конст­рукциями заднего спондилодеза. В результате хирургического лечения у больных 2 группы получены следующие результаты: хороший результат у 3 больных, удовлетворительный у 6 больных и без изменений у 3 больных.

Таким образом, своевременная диагностика острых и травматических повреждений различных органов и систем, правильное, рацио­нальное проведение организационных и лечебно-тактических мероприятий по оказанию неотложной медицинской помощи во многом оп­ределяют успех лечения, а раннее проведение оперативных вмешательств при тяжелых сочетанных травмах в 21% случаев дают обнадежи­вающие хорошие и удовлетворительные результаты.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И ЛЕТАЛЬНОСТЬ ПРИ ОСЛОЖНЁННОМ КОЛОРЕКТАЛЬНОМ РАКЕ

Дмитриев М.О. Владивостокский государственный медицинский университет (г. Владивосток)

Проблема лечения осложненного колоректального рака (КРР) у больных пожилого и преклонного возраста (наиболее часто КРР выяв­ляется у лиц старше 50 лет) связана с различными факторами риска, выявление которых имеет важное значение при решении вопросов предоперационной подготовки, выбора объема и сроков оперативного вмешательства, характера доступа, послеоперационного периода. Современные достижения хирургии и анестезиологии позволяют расширить показания к технически сложным оперативным вмешательст­вам в условиях неотложной хирургии даже у лиц повышенного риска. Однако это не оказало существенного влияния на ближайшие и отда­ленные результаты. Показатели послеоперационной летальности в данной группе больных составляют от 25% до 54,5% и не имеют тенден­ции к снижению [1, 2].

Проанализировано 137 медицинских карт стационарного больного за 5 лет отделения неотложной хирургии ГКБ-2 с диагнозом КРР. Все больные поступили в клинику по экстренным показаниям.

Осложнённый КРР отличается трудностью как оперативной техники, так и неблагоприятным прогнозом. Послеоперационный период протекал гладко в 50,4%, в остальных случаях отмечены те или иные осложнения. Наиболее частыми осложнениями являются нагноение послеоперационной раны, что связано с агрессивностью флоры толстой кишки (17,5%), полиорганная недостаточность (6,6%), прогресси­рующий перитонит (5,8%), пневмония (5,8%). Гораздо реже отмечены осложнения в виде краевого некроза колостомы, несостоятельности швов, вялотекущего перитонита.

Несмотря на проводимое лечение, летальность составила 21% (29 наблюдений: 18 - с острой кишечной непроходимостью, 5 - с перфо­рацией, 4 - острой кишечной непроходимостью с перфорацией, 1 - с кровотечением). Опухоль в этих случаях локализовалась чаще в левой половине толстой кишки (82%), тогда как в правой 18%. Среди 29 умерших прооперировано было 25. Операцией выбора чаще была опера­ция типа Гартмана (63. 5%), летальность после которой составила 32%. Мужчин среди умерших было 36%, женщин - 64%. В группе с ле­тальным исходом отмечена прямая корреляционная связь между возрастом больных и смертностью: так среди лиц 40-50 лет летальность составляла 3. 5%, тогда как среди лиц старческого возраста 31%. Вероятно, можно считать закономерностью снижение летальности в зави­симости от сроков послеоперационной переживаемости. Так, в первые 1-4 суток умерло 9 больных, 5-7 суток - 6 больных (53. 6%). Среди причин смерти следует разграничить непосредственно связанные с заболеванием (полиорганная недостаточность - 9; прогрессирующий перитонит и абдоминальный сепсис - 8; раковая кахексия - 3; перитонит из-за несостоятельности швов - 2; кровотечение из опухоли - 1) и несвязанные (острая сосудистая патология - 6). При сравнительном анализе показателей летальности в нашей клинике с общероссийскими следует признать, что данный показатель непосредственно связан с применяемой нами прогрессивной тактикой лечения. Таким образом, осложнённый КРР остаётся одной из сложнейших проблем неотложной хирургии и требует дальнейшей разработки как диагностических принципов, так и операционных мероприятий в связи с высокой летальностью данной патологии.

Литература:

1. Алиев С. А. // Хирургия. - 2001. - №8. - С. 44-50.

2. Макарова Н. П. // Вестник хирургии. 1999. - №6. - С. 40-43.

VI конгресс молодых ученых и специалистов «Науки о человеке»

45

СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЖИЗНЕСПОСОБНОСТИ КИШЕЧНИКА ПРИ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ,

ОБУСЛОВЛЕННОЙ УЩЕМЛЁННОЙ ГРЫЖЕЙ И ГРАНИЦЫ РЕЗЕКЦИИ КИШЕЧНИКА ПРИ ЕГО НЕКРОЗЕ

Жанбырбай Б.К. Казахстанский медицинский институт (г. Алма-Аты)

Острая кишечная непроходимость, обусловленная ущемлённой грыжей, остаётся актуальной проблемой неотложной хирургии, так как нередко приводит к некрозу кишечника и необходимости выполнения резекции кишечника. В послеоперационном периоде после резекции кишечника одним из грозных осложнений являются несостоятельность межкишечных анастомозов (2-7 %) [1, 3]. По нашему ретроспектив­ному анализу это осложнение развилось у 6 из 135 больных, что составило 4. 4%. До настоящего времени остаются нерешёнными многие вопросы, касающиеся показаний к резекции кишечника. [ 1 ,2, 3, 4]. Не перестало быть дискутабельным также определение границ резек­ции кишечника при его некрозе.

Наиболее распространённые критерии определения жизнеспособности кишки - пульсация сосудов брыжейки, наличие перистальтики кишки, цвет и блеск серозного покрова нельзя считать достоверными даже при наблюдении в течение нескольких минут в условиях согре­вания сомнительной кишки салфетками, смоченными тёплым стерильным раствором и введения в брыжейку тёплого раствора 0. 25 % рас­твора новокаина. В литературе представлено много случаев, при которых внешние признаки жизнеспособной кишки сочетались с выра­женным некрозом слизистой оболочки. Не менее сложным, чем установление показаний к резекции кишки, является вопрос об определе­нии границ резекции. В настоящее время для профилактики несостоятельности шва анастомоза при некрозе кишки некоторые авторы ре­комендуют производить резекцию приводящего конца кишки в 30 см от определяемой визуально границы некроза, а отводящий - в 15 см, другие - до 50 см приводящее колено от участка некроза, отводящее - до 20 см [3]. С другой стороны чтобы избежать несостоятельность анастомоза, многие хирурги необоснованно удаляют большие участки кишечника, что также оказывает пагубное влияние на пациента в послеоперационном и реабилитационном периодах.

Цель исследования - всё перечисленное поставило перед нами задачу найти способ объективной оценки жизнеспособности кишечни­ка и определение границ резекции.

Материал и методы исследования. С этой целью нами были проведены экспериментальные исследования на 30 белых крысах и 10 беспородных собаках обоего пола. Операции проводились под наркозом путём внутримышечного (крысам) и внутривенного (собакам) введения калипсола из расчёта 2 мгкг веса животного. Модель ущемлённой грыжи с развитием смешанной кишечной непроходимости создавалась путём перевязки кишечника и брыжеечных сосудов. Через 1 - 10 часов производили релапаротомию. В 27 (67. 5%) случаях (20 крыс , 7 собак) развивалась гангрена кишечника, в 13 (32. 5%) случаях ( 10 крыс, 3 собаки) кишечник был сомнительной жизнеспособности. Для определения границы некроза и определения жизнеспособности кишечника в корень брыжейки поражённой кишка вводили 1% водный раствор метиленового синего - крысам 2. 0 мл, собакам 10. 0 -15. 0 мл. Через 10 -15 минут проводили интерпретацию полученных данных.

Результаты исследования и обсуждение. В 27 (67. 5%) случаях с гангреной кишечника мы получили интенсивное окрашивание бры­жейки и кишечника по брыжеечному краю с образованием чёткой границы некроза. Участки ткани для гистологического исследования брали из зоны некроза и отступя 1, 3, 5, 7, 10 см от границы некроза. Уже в 3 см от границы некроза в тканях не обнаруживались воспали­тельная нейтрофильная инфильтрация слизистой оболочки, стаз и агрегация форменных элементов крови в венах и артериях подслизистого слоя и очаги кровоизлияния в субсерозном слое, которые обнаруживались в границе зоны некроза и отступя 1 см от неё.

В 13 (32. 5%) случаях с сомнительной жизнеспособностью кишечника, в 10 (25%) (8 крыс, 2 собаки) случаях кишка оказалась жизне­способной (через 10 -15 минут после введения 1% водного раствора метиленового синего - крысам 2. 0 мл, собакам 10. 0 -15. 0 мл, послед­ний полностью всасывался и не производил окраску тканей). В 3 (7. 5%) (2 крысы, 1 собака) - метиленовая синь задерживалась в тканях, что говорило о нежизнеспособности кишечника.

Заключение. Предложенный нами метод с использованием 1% водного раствора метиленового синего является простым, достоверным способом для определения жизнеспособности кишечника при острой кишечной непроходимости и границы резекции кишечника при его некрозе.

Литература:

1. Петров В. П., Ерюхин И. А. Кишечная непроходимость. - М. Медицина, 1989. 5 с.

2. Чухриенко Д. П. Непроходимость кишечника. \ Руководство по хирургии. М., 1960. -Т. 7. С. 5.

3. Шалимов А. А., Саенко В. Ф. Хирургия пищеварительного тракта. Киев. «Здоров"я»,1987. 5 с.

4. Курыгин А. А., Стойко Ю. Н., Багненко С. С. Неотложная хирургическая гастроэнтерология. Санкт-Петербург: «Питер», 2001. 5 с.

5. Кравчук А. А. Гемодинамика и жизнеспособность тонкой кишки при кишечной непроходимости. - Горький, 1985. - 180 с.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ОЗОНА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ САХАРНОГО ДИАБЕТА

Жафаров Х.М., Наджимитдинов Л.Т., Абдумажидов А.Ш. Ташкентский педиатрический медицинский институт (г. Ташкент)

Операции по поводу гнойно-воспалительных осложнений (ГВО) на фоне сахарного диабета (СД) составляет от 7 до 25% от общего числа хирургических вмешательств. Необходимость поиска новых лекарственных форм местного лечения и определяет актуальность на­стоящего исследования.

Материал и методы. Под нашим наблюдением находилось 135 больных СД с ГВО. Больные были распределены на 2 группы. В пер­вую группу, где применяли озонотерапию (ОТ), вошли 90 больных и в группу сравнения (2-ю) - 45. На первом этапе применялся хирурги­ческий метод лечения, включавший в себя вскрытие гнойного очага, ревизию, санацию раны; у больных основной группы - озонирован­ным раствором, в контрольной группе - различными антисептическими растворами.

Результаты и их обсуждение. У больных основной группы в результате ОТ проявление грануляции происходило на 3,5±0,5 сутки от начала лечения, скорость контракции раны составила 7,0±1% в сутки. Больные этой группы лечились 18,5±1 дня. Сопоставление результа­тов 2 - ой группы больных показала, что показатели появления грануляции и контракции раны составили 6,0±1,0 суток и 5,5±1% сутки соответственно. Продолжительность лечения во второй группе составила 29,3±1 дня.

Заключение. Таким образом, при лечении ГВО на фоне СД с использованием ОТ наблюдается: нормализация микроциркуляции и ак­тивная пролиферация фибробластов; активация фибриллогенеза, что значительно ускоряет образование грануляционной ткани, увеличива­ет скорость контракции раны, эпителизацию и заживление раны в целом.

ПРОБЛЕМЫ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ПАНКРЕОНЕКРОЗА

Иванова Н.Г., Гоголев Н.М. Медицинский институт Якутского государственного университета им. М.К. Аммосова (г. Якутск)

Целью настоящего исследования является оценка информативности и достоверности существующих шкал прогнозирования при пан-креонекрозе.

Материал и методы. На базе I, II хирургических отделений Республиканского центра экстренной медицинской помощи г. Якутска проведено исследование больных с диагнозом панкреонекроз прошедших за период с 2000 по 2003 год.

Всего 54 больных из них 38 мужчин и 16 женщин, средний возрастной показатель 43,6 (24 - 78л.). В 57,4% случаях, причиной развития панкреонекроза явился билиарный фактор, в 35% алкогольный, в 7,6% посттравматический. Для выбора тактики лечения при поступлении в стационар, впервые 48 часов состояние каждого больного оценено по шкале RANSON. В результате у 17 (31%) легкое течение, 31 (57%) среднетяжелое течение, тяжелое течение панкреонекроза у 5 (9,2%).

Для оценки функциональных нарушений организма больного заполнение прогностической шкалы APACHE - II в динамике. В первые сутки у 11 (20,3%) 9 баллов, у 28 (51%) с 10 - 14 баллов, у 14 (25%) больных с 15-20 баллов, 21 балл у одного больного (1,8%).

46

VI конгресс молодых ученых и специалистов «Науки о человеке»

В комплексе с системой APACHE - II использовано шкала IMREI в динамике - в первом этапе у 16 (29%) легкое течение, 34 (62%) среднетяжелое течение, у 5 (9,2%) тяжелое течение панкреонекроза.

По данным жалоб, объективного осмотра, динамического наблюдения лабораторных, инструментальных методов исследования, по ре­зультатам прогностических систем APACHE - II (11 баллов и более), IMREI (3 баллов и более) 51 больным оказано оперативное лечение; из них 45 больным сделаны ранние оперативные вмешательства, 6 поздние операции.

В каждом случае оперативного вмешательства проводилась интраоперационная оценка паренхиматозных изменений поджелудочной железы по шкале Красногорова, в результате у 33 (64%) больных - абортивное течение панкреонекроза, у 18 (35,2%) прогрессирующее течение. Для определения характера внутрибрюшных изменений, применен индекс Мангейма, в результате I степень у 10, II степень у 33, III степень у 8 больных. По шкале Толстого у 8 легкое течение, среднетяжелое течение панкреонекроза у 24, тяжелое течение у 22.

В послеоперационном периоде течение заболевания оценено по шкалам APACHE II, IMREI (в динамике), BANK. В итоге по шкале APACHE II у 4 (7,8%) больных 9 баллов, у 23 (45%) с 9 - 14 баллов, у 21 (38%) больше 15 баллов, у 5 больных 21 и более баллов (9,8%). По системе IMREI у 29 (56%) легкое течение, у 16 (31%) среднетяжелое течение, у 6 (11%) больного тяжелое течение панкреонекроза.

В первые сутки после операции, уместно использовать шкалу BANK - в результате у 5 не осложненное, 46 осложненное течение забо­левания. По результатам динамического наблюдения клиники, лабораторно - инструментальных данных, прогностических шкал у 24больных наблюдалось ухудшение состояния. По шкале APACHE II у 19 наблюдаемых 21 баллов, у 5 больных 25 балл, по шкале IMREI у всех больных 5 баллов, что потребовало санационной релапаротомии. Общая летальность составила 18 больных (33%).

Тактика и методы комплексного лечения острого деструктивного панкреатита определялся категорией тяжести состояния больного. Основные направления и методы комплексной терапии острого деструктивного панкреатита, в наших условиях включают антибактериаль­ную терапию, блокада секреторной функции ПЖ, интенсивную корригирующую терапию, методы экстракорпоральной детоксикации, сим­птоматическая терапия.

Обсуждение результатов. По данным проведенного исследования установлено, что прогностическая шкала RANSON приемлема по отношению первых двух суток, помогает стратифицировать больных по группам, выбрать начальную тактику лечения. В настоящее время, наиболее информативной и достоверной шкалой, является APACHE - II, но следует заметить, что данная шкала наиболее специфична по отношению прогнозирования целых групп больных. По отношению прогнозирования исхода заболевания шкала APACHE - II наиболее чувствительна к благоприятным исходам, нежели к летальным. Система IMREI наиболее проста в использовании в клинической практике, но при этом данная шкала не учитывает многих параметров функционального состояния больного. Данную шкалу рекомендуем использо­вать в сочетании с другими прогностическими шкалами по типу потенцирования. Прогностическую шкалу BANK уместно применять для выявления эффективности лечения. Интраоперационную оценку паренхиматозных изменений поджелудочной железы по шкале Красного-рова и оценку внутрибрюшных изменений по ПИМ, мы считаем обязательным компонентом оперативного вмешательства. В нашем случае прогностическую шкалу Толстого применяли для выбора интенсивности консервативной терапии в после операционном периоде наряду с другими шкалами.

Заключение. Совокупность примененных прогностических шкал с большой точностью предсказал исход заболевания, но в виду слож­ности проведенного анализа необходимо разработать новую прогностическую шкалу, которая сочетала в себе информативность и простоту в использовании.

Литература:

1. Данилов М. В., Федоров В. Д. Хирургия поджелудочной железы. М: Медицина, 1995. 512 с.

2. Костюченко А. Л., Филин В. И. Неотложная панкреатология. С.-Петербург: Деан, 2000. 476 с.

3. Нестеренко Ю. А., Шаповальянц С. Г.,Лаптев В. В. Панкреонекроз (клиника, диагностика, лечение). М: Медицина,1994. 356 с.

ФИНАЛ ПАНКРЕОНЕКРОЗА - САХАРНЫЙ ДИАБЕТ ИЛИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЕ?

Икрамова Б.Р., Хакимов М.Ш. II Ташкентский государственный медицинский институт (г. Ташкент)

Одной из причин сахарного диабета (СД) являются заболевания поджелудочной железы. Острый и хронический панкреатит, опухоль поджелудочной железы до 2% случаев являются этиологическими факторами СД. При этом до сих пор остается неизученной связь перене­сенной операции на поджелудочной железе по поводу острого деструктивного панкреатита (ОДП) с развитием СД.

Целью исследования явилась разработка мер профилактики СД путем анализа отдаленных результатов лечения ОДП.

Нами проанализированы результаты обследования 12483 больных СД, проживающих в городе Ташкенте. Из них 118 (0,9%) пациентов в анамнезе перенесли операцию по поводу ОДП. Анализ причин развития СД у данной категории лиц выявил, что в стационарных условиях этим больным контроль сахара крови был нерегулярным, в большинстве случаев пациенты не осматривались эндокринологами. В 54 (45,7%) наблюдениях СД был выявлен в течение 1,5 лет после перенесенной операции при появлении клинических признаков заболевания. Следует отметить, что у 3 (2,5%) из 118 больных, в отдаленном периоде развились различные осложнения СД.

Кроме того, нами проанализированы отдаленные результаты 24 пациентов с ОДП, находившихся на стационарном лечении в клинике госпитальной и факультетской хирургии II-ТашГосМИ. Из них в 14 (58,3%) наблюдениях развился СД. Анализ причин развития СД, наряду с указанными выше причинами, позволил выявить, что включение в комплексное лечение ОДП сандостатина (октреотид) с плазмаферезом снижает риск развития СД. Так, из 24 пациентов 7 больным в комплексном лечении был использован сандостатин с плазмаферезом. СД развился у 2 (28,5%) пациентов. 17 больных не получали сандостатин, плазмаферез не проводился. СД развился в 9 (52,9%) наблюдениях.

Таким образом, проведенные исследования позволили выявить зависимость развития СД от характера проводимой терапии при ОДП. Включение сандостатина (октреотид) и плазмафереза позволили снизить риск развития СД. В послеоперационном периоде необходимо раз в 2 дня осуществлять контроль сахара крови, периодический осмотр эндокринолога (1 раз в неделю) за весь период нахождения в стацио­наре. После перенесенного ОДП целесообразно ежемесячно проводить контроль сахара в крови и наблюдаться у эндокринолога в течение 1-1,5 лет. С целью профилактики осложнений СД необходимо выполнять мониторинг состояния пациентов по специально разработанному регистру СД.

НАРУШЕНИЕ ИММУННОГО СТАТУСА ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ ЖИРОВОЙ ЭМБОЛИИ И ЕГО КОРРЕКЦИЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ СЕАНСОВ ОБМЕННОГО ПЛАЗМАФЕРЕЗА

Корнев В.Н., Захаров Н.В. Сибирский государственный медицинский университет (г. Томск)

Одним из наиболее грозных осложнений тяжелой травмы является жировая эмболия. Среди причин смерти пострадавших с травмами жировая эмболия приобретает все большее значение как из - за роста удельного веса множественных и сочетанных повреждений опорно -двигательного аппарата, так и в связи с расширением показаний к хирургическому лечению переломов и ортопедических заболеваний. Летальность при ней остается на высоких цифрах - до 50 и более процентов, что возможно связано с обилием патогенетических факторов, участвующих в развитии жировой эмболии. [1, 3]

В последние годы появились сведения об изменении иммунного статуса при травматической болезни. Однако публикаций на этот счет в литературе нет. Следствием таких изменений является усугубление имеющихся нарушений реологических свойств крови и микроцирку­ляции, а также снижение толерантности к собственным тканям организма и разнообразные инфекционные осложнения. [4, 5]

Нами проведены исследования иммунного статуса у 24 пострадавших с жировой эмболией ( 13 женщин и 11 мужчин) в возрасте от 21 года до 54 лет с давностью травмы от 1 до 6 суток. Исследовали показатели иммуноглобулинов класса А, М, G, содержание Т- лимфоцитов общих, Т- хелперов, Т- супрессоров, В- лимфоцитов, концентрацию циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Данные показатели определяли до начала лечения и в различные сроки после него.

VI конгресс молодых ученых и специалистов «Науки о человеке»

47

В комплексное лечение тяжелых форм жировой эмболии были включены сеансы обменного плазмафереза (ОПА). Показаниями для плазмафереза считали недостаточный эффект от проводимой интенсивной терапии, когда состояние больных прогрессивно ухудшалось. К ОПА приступали после предварительной подготовки, которая включала инфузионно-трансфузионную терапию, введение плазмы, альбу­мина, сердечно - сосудистых препаратов, симптоматических средств.

Для проведения ОПА катетеризировали магистральные вены (подключичную и бедренную). У ряда больных введение жидкости при заборе крови осуществляли через кубитальную вену. Эксфузию крови в количестве 800 - 900 мл проводили в стеклянные флаконы с гепа­рином. Во время забора крови в другую вену вводили физиологический раствор, реополиглюкин или полиглюкин в количестве 700 - 800 мл. Элиминированную после центрифугирования плазму (400 - 500 мл) компенсировали капельным введением плазмы или альбумина, форменные элементы крови реинфузировали. Эта методика позволяла выполнить процедуру в течение 60 - 70 минут.

До ОПА выявлено значительное снижение IgA и IgG соответственно на 0, 76 ± 0, 04 г/л и 2, 13 ± 0, 24 г/л по сравнению с нормой. Она соответственно составляет 1, 95 ± 0, 03 г/л и 12, 68 ± 0, 28 г/л. В то же время отмечается достоверное увеличение IgM, в среднем на 0, 79 ± 0, 07 г/л (норма - 1, 65 ± 0, 06 г/л). Результаты исследований выявили снижение клеточного иммунитета: Т- лимфоцитов на 16, 6 %, Т- хел-перов на 18, 75 %, Т- супрессоров - на 18, 66 %. У больных была повышена концентрация циркулирующих иммунных комплексов в сыво­ротке крови до 158, 8 ± 1, 9 усл. ед. ( норма - 81, 5 ± 1, 3 усл. ед. ). Указанные изменения иммунограммы свидетельствуют об угнетении клеточного звена и дисиммуноглобулинемии.

В процессе лечения на 4 - 6 сутки после двух сеансов ОПА отмечено повышение IgA - с 1, 19 ± 0, 04 г/л до 1, 28 ± 0, 03 г/л (7 %) и IgG - с 10, 67 ± 0, 31 до 11, 08 ± 0, 29 г/л ( 3, 84 %). Спустя 12 - 14 суток показатели IgA увеличились на 26 %, IgG - на 10, 7 % и приближались к нормальным величинам. Содержание IgM значительно снизилось ( на 29, 1 %) через 12 - 14 суток после третьего сеанса ОПА. На 12 - 14 сутки количество всех видов Т- клеточного звена возросло по сравнению с исходными данными. Процентное содержание В- лимфоцитов также уменьшилось с 27, 1 ± 0, 33 до 25, 7 ± 0, 08 %. После двух сеансов ОПА на 4 - 6 сутки достоверно уменьшилась (43, 58 %) концен­трация ЦИК, а на 12 - 14 сутки - приближалась к верхней границе нормы.

Таким образом, динамическая оценка некоторых показателей иммунитета свидетельствует об иммунокорригирующем воздействии се­ансов ОПА на иммунный статус при травматической жировой эмболии. Нормализация иммунологических показателей сопровождается регрессом клинических проявлений жировой эмболии и улучшением состояния пострадавших.

Литература:

1. Апанасенко Б. Г. Травматическая жировая эмболия (Научный обзор), - М., 1976. - т. 2. - 85 с.

2. Коха Р. А. Диагностика, профилактика и лечение синдрома жировой эмболии в травматологии и ортопедии: Дисс. ... канд. мед. наук.

- Рига, 1990. - 19 с.

3. Кузьменко В. В. Ранняя диагностика и патогенетическое лечение жировой эмболии при множественной и сочетанной травме. // Хи­рургия. - 1985. - №11. - С. 26 - 31.

4. Подосинников И. С. Иммунологическая реактивность организма при тяжелой механической травме. Вестник хирургии им. Грекова, 1981, т. 127, № - 8, - С. 116 - 121.

5. Ревской А. К. Метаболическая иммунодепрессия при травмах. Иммунодиагностика и иммунотерапия в онкологии и хирургии: Тезисы докл. всесоюз. конф. Томск, 1981, - С. 215 - 216.

ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ СИСТЕМЫ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ В СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКЕ ЖЕЛУДКА ПРИ ГИГАНТСКИХ ЯЗВАХ ПРИ ПОМОЩИ ЛАЗЕРНОЙ ДОППЛЕРОВСКОЙ ФЛОУМЕТРИИ

Кравец С.Б., Яновой В.В., Григоренко А.А., Голышков С.Б., Омельчук И.В.

Амурская государственная медицинская академия (г. Благовещенск)

Метод лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) в последнее время занимает все большее значение в оценке тканевого кровотока при различных патологических состояниях [1,4]. Для диагностики применяется зондирование ткани лазерным излучением; обработка от­раженного от ткани излучения основана на выделении из зарегистрированного сигнала допплеровского сдвига частоты отраженного сигна­ла, пропорционального скорости движения эритроцитов; в ходе проводимых исследований обеспечивается регистрация изменения потока крови в микроциркуляторном русле - флоуметрия [4].

Целью работы явилось исследовать диагностическую значимость и особенности микроциркуляции в слизистой оболочке желудка при гигантских язвах желудка с помощью компьютерной лазерной допплеровской флоуметрии (анализатор ЛАКК-01, НПП «ЛАЗМА»).

Материал и методы. Обследованы 18 больных с гигантскими язвами желудка. Средний возраст больных - 48 + 11 лет. Мужчин было 16, женщин - 2. Наиболее частая локализация таких язв малая кривизна, антральный отдел желудка. Диагноз язвенной болезни подтвер­жден эндоскопическими, рентгенологическими, морфологическими методами обследования. Контрольную группу составили 16 практиче­ски здоровых людей, не имеющих язвенного анамнеза, репрезентативных по полу и возрасту.

Микрогемоциркуляция тканей оценивалась с помощью компьютерной лазерной допплеровской флоуметрии в антральном отделе и по большой кривизне в в/3 желудка. Кроме того, у больных основной группы отдельно регистрировались показатели в дне и краях язвенного дефекта. Определяли средние величины микроциркуляции при помощи специального эндоскопического зонда, проведенного через инстру­ментальный канал фиброгастродуоденоскопа. Использовался один канал исследования - красный (длина волны излучения X = 0,63 мкм, толщина слоя зондирования до 1 мм).

Результаты. При анализе показателей микроциркуляции (ПМ) при помощи вейвлет - преобразования [2,3]. выявлены выраженные спастические нарушения артериолярного звена у больных язвенной болезнью. Тканевой кровоток характеризовался снижением показателей миогенной и нейрогенной активности в 3 раза в дне язвенного дефекта. Ближе к периферии язвы отмечалось улучшение микрогемоцирку-ляции, но даже в здоровой зоне желудка показатели тканевого кровотока не достигали значений контрольной группы.

Выводы. Таким образом, проведенное исследование указывает на ведущую роль сосудистого фактора в развитии гигантских язв же­лудка и предполагает поиск новых методов диагностики и лечения данной патологии.

Литература:

1. Брискин Б. С. Состояние тканевого кровотока в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки. // Материалы четвертого все­российского симпозиума «Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике», Пущино, 2002. - С. 122.

2. Танканаг А. В. Применение вейвлет-преобразования для анализа лазерных допплеровских флоурограмм. // Материалы четвертого все­российского симпозиума «Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике», Пущино, 2002. - С. 29-39.

3. Козлов В. И., Мельман Е. П., Нейко Е. М., Шутка Б. В. Гистофизиология капилляров. // СПб. : Наука, 1994. - 234 с.

4. Fagrell B. Problems using laser Doppler on the skin in clinical practice, Laser Doppler. - London, Los Angeles, Nicosia, Med-Orion Publishing Company, 1994. 5 р.

ТАКТИКА ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ПЕНЕТРИРУЮЩИХ ЯЗВАХ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Ли Р.Л. Медицинский институт Якутского государственного университета им. М. К.Аммосова (г. Якутск)

Клиническая медицина рассматривает язвенную болезнь как важную и не до конца решенную проблему, так как эта патология во всех странах мира занимает значительное место в ряду заболеваний пищеварительного тракта. Неудовлетворенность результатами неотложных операций приводит хирургов к мысли о профилактике и превентивных вмешательствах с целью реализации принципа «операция впереди осложнения» [2,3]. Среди осложненных язв двенадцатиперстной кишки в последнее время все большее внимание стали привлекать пенет­

48

VI конгресс молодых ученых и специалистов «Науки о человеке»

рирующие язвы. Но до сих пор нет единого мнения относительно тактики хирурга при пенетрирующих язвах ДПК. Актуальной является задача обосновать выбор адекватного хирургического лечения при пенетрирующих язвах ДПК, что способствовало бы достижению сниже­ния числа ранних и отдаленных послеоперационных осложнений и улучшению качества жизни оперированных пациентов [1,2,5]

Цель работы: выбор оптимальной тактики оперативного лечения при пенетрирующих язвах двенадцатиперстной кишки.

Исследованы истории болезни пациентов с пенетрирующими язвами двенадцатиперстной кишки на базе I хирургического отделения Республиканской Больницы №2 Центра Экстренной Медицинской Помощи г. Якутска с 1999 по 2004 год. В I хирургическом отделении РБ №2 ЦЭМП на стационарном лечении по поводу осложненной язвенной болезни с пенетрирующей язвой двенадцатиперстной кишки нахо­дилось 47 больных. Из них мужчин 39(82,9%) и женщин 8(17,1%). Возраст пациентов варьировал от 20 до 82 лет, но наибольшую группу составили больные в возрасте от 40 до 60 лет - 39(82,9%) человек. Сопутствующие заболевания были выявлены у 39(82,9%) человек. Дли­тельность язвенного анамнеза составила от 2 месяцев до 38 лет, в среднем 7-12 лет. Ушивание перфоративной язвы в анамнезе - у 19(40,4%)больных, с кровоточащей язвой, ранее находились на стационарном лечении 22(46,8%) пациента. Чаще всего язвы пенетрировали в головку поджелудочной железы у 31(65,9%) пациента и в гепатодуоденальную связку 13(27,6%) пациентов. Пенетрация язвы сразу в 2 органа имела место у 3 (6,3%) пациентов. Пенетрация язвы у 12(25,5%) пациентов не сопровождалась другими осложнениями. Но у 11(23,4%) пациентов она сочеталась со стенозом пилоробульбарного отдела, у 24(51,0%) больных - с острым кишечным кровотечением. Все больные были прооперированы под эндотрахеальным комбинированным наркозом, из верхнесрединного лапаротомного доступа. Опе­рация, заключающаяся в отсечении задней стенки ДПК от краев пенетрирующей язвы с последующим удалением пораженного сегмента ДПК или с его пластическим восстановлением путем дуоденопластики была выполнена у 26(55,3%) больных, дистальная резекция желудка с формированием пилорусмоделирующего гастродуоденоанастомоза у 17(36,1%), селективная проксимальная ваготомия с удалением язвы и дуоденопластикой у 4(8,5%). Ранние послеоперационные осложнения у 9(19,1%) больных, из них самым частым являлся острый панкреа­тит у 7(14,8%). Повторные оперативные вмешательства в связи с наступившими в раннем послеоперационном периоде осложнениями (пе­ритонит, повторное кровотечение из оставленной дуоденальной язвы) были выполнены 2(4,2%) больным. Послеоперационная летальность среди оперированных пациентов составила 0%. При пенетрирующих язвах ДПК предпочтение надо отдавать радикальному вмешательству, предусматривающему удаление язвы и восстановление гастродуоденальной непрерывности. Селективную проксимальную ваготомию надо дополнять удалением язвы и дуоденопластикой, либо пилоропластикой. При кровоточащей пенетрирующей язве ДПК, только иссечение язвы должно рассматриваться как минимальное хирургическое вмешательство. Такая тактика приведет к снижению рецидивов кровотече­ния и снизит послеоперационную летальность [4,5]

Заключение. Больных с пенетрирующими язвами луковицы ДПК надо рассматривать как отдельную группу, требующую особого под­хода при выборе тактики оперативного лечения. Перспективы лечения больных с пенетрирующими язвами ДПК, связаны с внедрением новых хирургических технологий, основанных на принципах органосбережения и органомоделирования, а также связаны с индивидуаль­ным выбором способа и характера выполняемой операции, основанным на тщательном предоперационном обследовании с учетом локали­зации и размера язвы; наличия и характера осложнений; уровня кислотопродукции; морфофункционального состояния пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки; выраженности патоморфологических изменений в слизистой оболочке желудка. Лишь при соблюдении этих двух условий возможно достижение высоких результатов хирургического лечения пенетрирующих дуоденальных язв, с сохранением высо­кого уровня качества жизни пациентов.

Литература:

1. Вавринчук С. А. Оперативное лечение пенетрирующих язв двенадцатиперстной кишки. // Дальневосточный медицинский журнал. Ха­баровск, 2004. №1, 7 с.

2. Кузин М. И. Актуальные вопросы хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Хирургия. -2001. -№1. -С. 27­32.

3. Курыгин А. А., Стойко Ю. М., Багненко С. Ф. Неотложная хирургическая гастроэнтерология. Санкт-Петербург, 2001. 315 с.

4. Панцырев Ю. М., Михалев А. И., Федоров Е. Д., Чернякевич С. А. Хирургическое лечение осложненной язвенной болезни. / Под ре­дакцией Савельева В. С. 50 лекций по хирургии. Москва, 2003. 5 с.

5. Черноусов А. Ф. Хирургия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. М., 1996. 5 с.

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ИММОБИЛИЗОВАННЫХ ПРОТЕИНАЗ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНЫХ РАН У ДЕТЕЙ

Мадьярова М. Т. Центр реконструктивной и восстановительной хирургии СО РАМН, Городская Ивано-Матренинская детская клиническая больница (г. Иркутск)

Накоплен большой клинический опыт применения локального пролонгированного протеолиза иммобилизованными протеолитически-ми ферментами в лечении гнойно-некротических процессов различной этиологии и патогенеза: гнойных ран, ожогов и обморожений, эмпи­ем плевры, абсцессов легких, брюшной полости и малого таза, разлитых гнойных перитонитов и др. К сожалению, этот метод не нашел еще применения в детской хирургии.

Цель работы. Изучить эффективность локального пролонгированного протеолиза при лечении гнойных ран у детей.

Материал и методы исследования. Под нашим наблюдением находились 190 детей в возрасте от 2 мес. до 17 лет с острыми гнойны­ми воспалительными процессами мягких тканей различной этиологии и локализации. Всем пациентам было проведено хирургическое ле­чение: вскрытие гнойного очага, некрэктомия явно нежизнеспособных тканей, дренирование. В последующем, 95 больным, которые соста­вили группу клинического сравнения, применяли в послеоперационном периоде повязки с растворами антисептиков (1% раствор диокси-дина, 30% раствор димексида, 0,02% раствор хлоргексидина биглюконата), с многокомпонентными мазями на водорастворимой основе ("Левомеколь", "Левосин", "Диоксиколь" и др. ), а при развитии грануляций - мазевые повязки (метилурациловая мазь, "Солкосерил"). У 95 детей основной группы, сразу после вскрытия гнойного очага применяли рыхлую тампонаду раны с препаратом иммобилизованных протеиназ имозимазой (производство фирмы "Итерум", Новосибирск). Продолжительность применения имозимазы ограничивали сроком очищения гнойных ран и появления грануляций. Далее проводили лечение мазевыми повязками, применяли липкопластырное сближение краев раны, либо наложение вторичных швов.

Результаты исследований и их обсуждение. Следует отметить, что в отличие от препаратов нативных протеиназ, иммобилизованные ферменты не вызывают локальных и системных негативных реакций. Сроки очищения гнойных ран у больных, которым проводили лече­ние традиционными методами, составили 5,06 ± 0,41 дней, а при использовании имозимазы - 3,11 ± 0,27 дней (р < 0,05). Соответственно сокращались сроки развития грануляционной ткани, контракции ран и их эпителизации.

Клинические наблюдения подтверждают данные цитологических исследований мазков-отпечатков ран. У пациентов основной группы признаки репаративных процессов появлялись в среднем на 3 сутки от начала лечения, в то время как у пациентов группы клинического сравнения - на 5 сутки.

В результате лизиса имозимазой плотных продуктов воспаления, у пациентов основной группы уже на 3-и сутки отмечали преоблада­ние жидкой части и гомогенизацию экссудата, что способствовало эффективному дренированию отделяемого из ран.

Микробиологические исследования, проведенные с помощью автоматизированного бактериологического анализатора "Autosceptor" (США), показали, что доминирующей микрофлорой при гнойных ранах у детей является стафилококковая, проявляющая множественную антибиотикорезистентность. В результате локального пролонгированного протеолиза имозимазой происходит интенсивный лизис девита-лизированных тканевых структур, фибринных напластований, инфицированных сгустков крови - среды вегетации возбудителей гнойных процессов. Микроорганизмы становились доступными действию антисептиков. Как следствие, снижение бактериальной контаминации ран происходило достоверно быстрее, чем при использовании традиционных методов лечения. Таким образом, реализуется опосредованный антибактериальный эффект имозимазы. Мы полагаем, что при отсутствии клинических проявлений регионарного или системного распро­

VI конгресс молодых ученых и специалистов «Науки о человеке»

49

странения инфекта, вопрос о применении антибиотикотерапии подлежит обсуждению.

Таким образом, применение иммобилизованных протеиназ при лечении гнойных ран у детей высокоэффективно, ибо сокращает про­должительность лечения, экономически выгодно, не имеет противопоказаний и сочетаемо с применением антисептиков.

СОСТОЯНИЕ КОСТНОЙ ПРОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ, ЛЕЧЕННЫХ МЕТОДОМ НАКОСТНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА

Марицкая Ю. С., Килина О.Ю., Нигматова Э.Ш., Тюленева О.П., Григорьев Е.Н.

Сибирский государственный медицинский университет (г. Томск)

Целью исследования явилась оценка костного метаболизма у больных переломами трубчатых костей, леченых с применением им-плантатов с биоактивным покрытием.

Материал и методы. Исследовано 33 человека с переломами длинных трубчатых костей (29 мужчин, 4 женщины) в возрасте от 21 до 48 лет (средний возраст 32±4). Локализация переломов: кости голени - 27, бедренная кость - 3, плечо - 3. Всем больным были произведено хирургическое лечение переломов с использованием имплантатов с биоактивным покрытием. Срок с момента осуществления накостного остеосинтеза составлял от 4 до 16 месяцев, продолжительность фиксации в гипсовой повязке от 2 до 4 месяцев. К моменту исследования у всех больных сохранялась металлоконструкция. У одной больной имело место нарушение целостности пластины. У 30 больных консоли­дация была отсрочена, у 2 больных к моменту исследования наблюдалась консолидация перелома большеберцовой и плечевой кости, у одной больной - ложный сустав. Четыре человека были исследованы в динамике.

Ультразвуковая остеометрия выполнялась на ультразвуковом остеометре Achilless Express (США), предназначенном для определения костной прочности (STI) пяточной кости, выраженного в процентах и стандартных отклонениях (SD). Нормальные показатели находятся в пределах от 1 до -1, остеопении - от -1 до -2,5, а остеопороза - от -2,5 и ниже.

Результаты и обсуждение. Среди 33 исследованных лиц снижение костной прочности было выявлено у 29 больных. У большинства из них (19) - на обеих конечностях и у 10 - на стороне повреждения. Средние показатели костной прочности соответствовали выраженным проявлениям остеопении (-2,1±0,03). Самый низкий показатель костной прочности составил -3,7 и соответствовал остеопорозу.

На стороне перелома показатели остеометрии применительно к снижению костной прочности всегда были более выраженными.

У пациентов с двусторонним изменением показателей костного метаболизма у 8 наблюдался остеопороз при измерении обеих пяточ­ных костей, у 11 на одной конечности - остеопения, а на другой остеопороз. Показатели остеопении колебались от -1,3 и до -2,1, показате­ли остеопороза находились в пределах -2,5 до -3,7. Изменения костной прочности наблюдались не только при переломах нижних конечно­стей, но и верхних. При этом показатели остеометрии свидетельствовали об умеренном снижении костной прочности - остеопении (SD-

1.8) .

Снижение костной прочности сочеталось практически у всех больных с задержкой консолидации. Однако по данным динамического исследования в 5 случаях формирование эндостальной мозоли сопровождалось некоторым возрастанием костной прочности (от -2,2 до -

1.9) . У больного ложным суставом и у одного пациента с консолидацией отломков показатели костной прочности были в пределах нормы (0,8 -1,0). В это число вошла женщина постменопаузального возраста с ожидаемым снижением костной массы. В то же время заслуживает внимания наблюдение, при котором полная консолидация перелома плечевой кости у мужчины 23 лет сопровождалась выраженными про­явлениями остеопороза, установленного по данным измерения обеих пяточных костей.

Результаты ультразвуковой остеометрии дополнялись ультразвуковым исследованием формирования костной мозоли. У 12 больных, несмотря на отсутствие рентгенологических признаков консолидации, при ультразвуковом исследовании были выявлены формирования эндостальной мозоли в виде наличия в щели перелома линейных эхопозитивных структур, ориентированных параллельно оси кости. В этих же наблюдениях показатели SD составили в среднем -2,4 (±0,03).

Заключение. Одностороннее снижение костной прочности на пораженной конечности может трактоваться как проявления регионар­ного нарушения метаболизма. Однако снижение костной прочности, полученное при измерении обеих пяточных костей, а также наличие остеопении и остеопороза при поражении верхних конечностей, может рассматриваться как проявления остеопенического синдрома у дан­ного контингента больных, леченных с использованием биоактивных покрытий, а интенсивный костный метаболизм может быть этапом в формировании костной мозоли.

БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ВРОЖДЕННЫМ ВЫВИХОМ БЕДРА

Махмудова Ф.Р., Бобоев Н.Х. Узбекский НИИ травматологии и ортопедии (г. Ташкент)

Известно, что тазобедренный сустав представляет собой сложную биомеханическую систему, важным звеном которого является шар­нирное соединение её костных структур. Нарушение анатомической формы или взаиморасположения этих костных элементов является основой тяжелого порока развития тазобедренного сустава - врожденного вывиха бедра. Оценка стереотипа ходьбы человека представляет интерес, как для диагностики, так и объективной оценки эффективности лечения больных с врожденным вывихом бедра. Комплексный метод оценки стереотипа ходьбы приобретает особое значение при исследовании детей различного возраста. В этих случаях представляется возможным изучение процесса формирования основных элементов тазобедренного сустава, двигательной системы в норме и в патологии. Способ предполагаемого лечения должен быть направлен на регрессирование картины, восстановление картины, это должно способство­вать к улучшению костных структур сочленяющихся поверхностей, нормализации статико-динамических процессов. Результатом лечения должно явиться восстановление полноценного тазобедренного сустава.

Материал и методы. В отделении детской ортопедии УзНИИТО было исследовано 35 детей от 3 до 10 лет, оперированных с врожден­ным вывихом бедра. Сроки наблюдения после операции 1-4 года. Для оценки исходов оперативного лечения врожденного вывиха бедра наряду с клиническими, рентгенологическими методами исследования были применены биомеханические методы: подография, ихногра-фия.

У 29 больных открытое вправление головки бедра было выполнено в сочетании с пластикой крыши впадины по методу Ланса (4), по Пембертону (20). У 5 больных применено простое открытое вправление без вмешательств в суставе. Всем больным проведена обзорная рентгенография таза до, и после операции, биомеханические исследования проведены через 1,5-3 года 35 больным.

Результаты. Данные биомеханических исследований в 27 случаев - 28 сустава были оценены - хорошими, 5 случаев - 9 суставов были оценены-удовлетворительными, 3 случая - 3 сустава оценены неудовлетворительными. Причиной неудовлетворительных исходов являлось нарушение ортопедического режима - ранняя нагрузка на оперированную конечность (через 7 месяцев), погрешности (тугоподвижность в суставе) в периоде реабилитации.

Обсуждение. На оперированную конечность после операции через год ихнографические параметры: ширина, длина шага, угол разво­рота стопы; подографическими исследованиями. При определении центра тяжести нагрузки после оперативного вправления на опериро­ванную конечность приходилось 51%, на здоровую конечность 49%. Суммарные нагрузки на передние и задние отделы обеих стоп состав­ляли 41,1% и 58,9%. Длительность первой фазы шага составляло: на здоровой ноге - 8%, на опреированной конечности - 9%. Время на опоры на всю стопу составляло: на здоровой ноге 47%, на оперированной ноге 41%, больше чем в норме.

Заключение. При биомеханическом исследовании больных с врожденным вывихом и подвывихом бедра в отдаленном периоде пока­зали, что формирование крыши впадины оказало положительное влияние на восстановление мышечной силы бедра. Опорная функция оперированной конечности возрастает. Центр тяжести на площадь опоры изменяет свое расположение, приближаясь к норме.

50

VI конгресс молодых ученых и специалистов «Науки о человеке»

ВЛИЯНИЕ ИНЪЕКЦИЙ ГЛЮКОКОРТИКОИДОВ НА РЕЗУЛЬТАТ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ

С ПОДАКРОМИАЛЬНЫМ ИМПИНДЖМЕНТ-СИНДРОМОМ ПЛЕЧА

Найданов В.Ф., Никонов Н.Ю., Захаров Н.В. МЛПУ Медико-санитарная часть «Строитель» (г. Томск)

Импинджмент синдром является наиболее общим и универсальным проявлением многих заболеваний и повреждений плечевого суста­ва. Среди них наиболее часто встречаются полные и частичные разрывы вращающей манжеты плеча, тендиноз и кальцифицирующий тен-диноз вращающей манжеты плеча, деформирующий остеоартроз, легкие и средние степени замороженного плеча (тугоподвижности плече­вого сустава). Как правило, лечение этих заболеваний консервативное, включающее в себя противовоспалительную терапию, специальные методики лечебной физкультуры, массаж, различные методы физиотерапии. Одним из основных методов являются подакромиальные бло­кады с анестетиком по методике Neer. При этом многими авторами рекомендуется дополнительное введение глюкокортикоидов, таких как дипроспан, дексаметазон. Как считается, данные препараты обладают выраженным противовоспалительным эффектом, сокращающим сроки лечения и приводящим к более быстрому и полному восстановлению функции.

Мы ретроспективно проанализировали 72 истории болезни пациентов с патологией плечевого сустава за период с 2000 по 2004гг.

включительно. В выборку попали пациенты, находившиеся на консервативном лечении с основ­ным клиническим проявлением патологии плечевого сустава импинджмент - синдромом. Одним из основных методов лечения у данных пациентов были подакромиальные блокады по Neer-‘у. Среди нозологических форм в данной группе пациентов отмечены: полные разрывы вращающей манжеты плеча (ВМП) у больных, отказавшихся от оперативного лечения, частичные разрывы ВМП; кальцифицирующие и простые тендинозы ВМП, деформирующий остеоартроз, легкие и средние степени замороженного плеча. Все пациенты были разделены на 2 группы. В первую вошли 32 пациента, которым проводились стандартные блокады по Neer-‘у с анестетиком (лидо-каин). Во вторую группу - 40 больных, которым проводились блокады по Neer-‘у с добавлением дексаметазона в средней дозировке 8 мг на одно введение.

Обе группы оказались однородными по полу, возрасту, структуре нозологических единиц. Средний возраст составил в I группе 53. 5 лет, во II - 52. 6 лет. Среднее количество выполненных блокад за период лечения составило в I группе - 5. 6, во II - 5. 9. Трудоспособных пациентов было в первой 18 человек (56. 2%), во второй - 26 (65%). Средний койко-день периода лечения составил в первой группе 20. 6, во второй - 18. 9. Осложнений не было получено ни в одной из групп. С улучшением выписаны все пациенты и первой и второй групп. Трудоспособность была полностью восстановлена у 14 пациентов из первой группы (77,7% от всех трудоспособных больных) и у 19 из второй группы (73,1%).

Таким образом, на основании вышеизложенного можно сделать следующие выводы. Первое: нет достоверных различий в результатах лечения этих двух групп больных с импинджмент -синдромом, как основным клиническим проявлением патологии плечевого сустава. Это подтвер­ждает тот факт, что ведущим звеном в патогенезе импинджмент синдрома являются не воспали­тельные изменения, а дискоординация мышечной деятельности, прежде всего вращающей ман­жеты плеча, приводящая к возникновению и персистенции акромиально-бугоркового конфликта. Второе: нет необходимости местного введения гормональных препаратов при лечении импинджмент - синдрома.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ У ДЕТЕЙ С УСТАНОВЛЕННЫМИ СИСТЕМАМИ

ВЕНТРИКУЛОПЕРИТОНЕАЛЬНОГО ШУНТИРОВАНИЯ

Пилипенко А.Н., Мананкин Р.Н. Новосибирская государственная медицинская академия, Детская городская клиническая больница №1 (г. Новосибирск)

Наиболее распространенным методом лечения окклюзионной гидроцефалии является вентрикулоперитонеальное шунтирование (ВПШ). Ежегодно в мире устанавливается от 125 до 150 тысяч шунтирующих систем). Возникновение острой хирургической патологии (ОХП) органов брюшной полости, ее диагностика и хирургическая тактика у детей после операций ВПШ имеет ряд особенностей).

Материал и методы. Работа проводилась на базе отделений детской нейрохирургии и хирургии 1ДГКБ г. Новосибирска. С периода 1995 по 2004г, проанализированы наблюдения больных в возрасте от 2 месяцев до 13 лет. Все больные имели окклюзионную гидроцефа­лию, после проведенной операции ВПШ. Развитие ОХП брюшной полости не связанной с установкой вентрикулоперитонеального шунти­рования отмечено в 6 случаях. Из них: острый аппендицит - 3 наблюдения, Меккелев дивертикул осложнившийся инвагинацией кишечни­ка, ущемленная пахово-мошоночная грыжа, гигантская киста яичника по одному наблюдению. Для верификации диагноза, выбора тактики лечения ОХП нами применялись: общеклинические лабораторные методы, исследование ликвора, рентгенография, УЗИ органов брюшной полости, традиционное объективное обследование больного.

Результаты. Отмечено, своеобразное, подострое развитие аппендицита без яркой клиники общеинтоксикационных и локальных син­дромов, что обусловило позднее поступление детей в стационар. Так 2 детей поступили на 2 сутки от начала клинических проявлений, и 1 ребенок на 3 сутки. Интраоперационно в 2 случаях диагностирован флегмонозно измененный аппендикс и была выполнена классическая аппендэктомия (абдоминальный катетер ВПШ оставлен в брюшной полости). У одного ребенка отмечено развитие гангренозно-перфоративного аппендицита и разлитого гнойного перитонита, вследствие чего была выполнена средне-срединная лапаротомия, аппен-дэктомия, дренирование брюшной полости с выведением абдоминального катетера ВПШ наружу и формированием системы наружного дренирования ликвора. У двух детей, интраоперационно, отмечено наличие диффузного спаечного процесса в брюшной полости. Развитие инвагинации, несмотря на классическую клинику, заставляло проводить дифференциальную диагностику с окклюзионными дисфункциями шунтирующей системы. При инвагинации кишечника выполнена правосторонняя трансректальная лапаротомия с последующей резекцией Меккелева дивертикула и нежизнеспособного фрагмента кишки с анастомозом по типу «end to end», абдоминальный катетер ВПШ остав­лен в брюшной полости. В случае с ущемленной пахово-мошоночной грыжей, в грыжевом мешке отмечалось наличие не только ущемлен­ной петли кишки, но и значительное скопление ликвора. Выполнено - разущемление петли кишки, пластика грыжевого дефекта. У девочки с гигантской кистой яичника клиника была крайне скудна, и выражалась в периодическом абдоминальном болевом синдроме, сопровож­давшимся рвотой и вялостью ребенка.

Заключение. Развитие и клиника ОХП у детей на фоне ВПШ имеет атипичное, стертое течение, что обуславливает позднее поступле­ние детей в стационар. Схожесть клинической симптоматики ряда абдоминальных осложнений связанных с установкой ВПШ и клиники развития ОХП заставляет создавать новые алгоритмы диагностики, ведения данной группы детей. В случаях с развитием диффузного гной­ного воспаления брюшины, а так же при патологически измененном составе ликвора абдоминальный катетер целесообразно выводить на­ружу с формированием закрытой системы наружного дренирования, до момента купирования воспаления в брюшной полости или норма­лизации показателей ликвора.

VI конгресс молодых ученых и специалистов «Науки о человеке»

51

ВЛИЯНИЕ КСЕНОТРАНСПЛАНТАЦИИ КЛЕТОК СЕЛЕЗЕНКИ НА БЕЛКОВО-СИНТЕТИЧЕСКУЮ ФУНКЦИЮ ПЕЧЕНИ

У АСПЛЕНИЗИРОВАННЫХ КРЫС

Прокопьев М.В., Лепехова С.А., Гольдберг О.А., Каргин А.Г.,Зарицкая Л.В.

Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии ВСНЦ СО РАМН (г. Иркутск)

Исследование проведено на 53 белых крысах-самцах линии Вистар. Белково-синтетическая функция печени оценена по уровню сыво­роточной холинэстеразы (ХЭ), и альбумина крови у аспленизированных животных под влиянием ксенотрансплантации 2х106 криоконсер-вированных культивированных клеток селезенки. Для оценки влияния ксенотрансплантации на функцию печени животные были распреде­лены на 3 экспериментальные группы: основная группа (ОГ)- с применением ксенотрансплантации- 20 животных, контрольная-1 с подкож­ной инъекцией 1 мл среды для культивации (КГ-1)- 15 животных, и контрольная-2- с выполнением ложной операции (КГ-2)- 18 животных.

Оказалось, что у животных ОГ и КГ-1 активность ХЭ на 7-е сутки снижена по сравнению с КГ-2 (336 (332-340), pu<0,05). Наиболее вы­раженная депрессия активности фермента отмечена у животных КГ-2 (208 (196-216) МЕ/л). Уже к 14 суткам происходит существенное (pu=0,004) повышение активности этого фермента в сыворотке крыс ОГ (374 (331-392) МЕ/л), при прежнем уровне активности фермента в КГ-1. На 21-е сутки уровень фермента в ОГ (349 (328-337) МЕ/л) достоверно выше показателей, зарегистрированных у животных КГ-2 (333 (328-337) МЕ/л, pu=0,04), а все животные КГ-1 погибли до 21-х суток эксперимента.

Сравнительный анализ концентрации альбумина в сыворотке крови также выявил наивысший показатель у животных ОГ с максиму­мом (существенное повышение; pW=0,02) на 14-е сутки (15,0 (12,0-16,0) г/л).

Таким образом, ксенотрансплантация культивированных клеток селезенки у аспленизированных крыс приводит к активации белково-синтетической функции печени, начиная с 14-х суток послеоперационного периода.

РОЛЬ КОНГЕСТИИ В РАЗВИТИИ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ

Растомпахов С.В. Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии ВСНЦ СО РАМН (г. Иркутск)

Для ряда воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы таза (простатит, цистит, пиелонефрит, урогенитальные воспали­тельные процессы у женщин) характерным является наличие конгестии мочеполового венозного сплетения. Для выяснения вопроса, влияет ли это нарушение венозного кровообращения на состояние верхних и нижних мочевых путей и почек, был проведен эксперимент по оценке состояния мочевого пузыря, мочеточников и паренхимы почек при моделировании конгестии в условиях транзиторной бактериемии.

Материал и методы. Экспериментальное исследование по моделированию воспалительного процесса в органах мочеполовой системы проводили на 35 кроликах-самцах породы «Шиншилла» массой 2,5-3,5 кг. Из них 10 животных, которым была выполнена ложная операция, заключавщаяся в лапаротомии, ревизии органов брюшной полости и послойном ушивании раны, составили контрольную группу. В основ­ную группу включены 25 кроликов, 15 из которых была выполнена перевязка срединной крестцовой вены и 10 - перевязка внутренней подвздошной вены с одной стороны. Для оценки интенсивности воспалительного процесса в органах мочеполовой системы эксперимен­тальных животных проводили гистологические исследования тканей (почек, мочеточников, мочевого пузыря), а так же количественную оценку бактериурии.

Результаты и их обсуждение. При проведении бактериологического исследования мочи установлено, что основным возбудителем, из обнаруживаемых в моче микробов, является st. epidermidis, культуру которого вводили внутривенно всем кроликам. При этом бактериурия обнаружена лишь у животных основной группы (табл.).

Таблица

Степень бактериурии у "животных контрольной и основной групп после операции: М (range)




Срок послеоперационного периода

1-е сутки

3-е сутки

5-е сутки

7-е сутки

21-е сутки

Степень бакте­риурии, Lg (КОЕ/мл)

Контрольная группа (n=10)

3,2 (1,0-3,6)

3,0 (1,0-3,0)

2,0 (1,1-3,2)

3,1 (1,9-3,5)

2,5 (1,0-3,9)

Основная группа (n=25)

3,5 (1,0-4,0)

5,0 (4,1-6,0)

5,5 (4,0-6,0)

6,0 (4,5-6,5)

3,5 (1,0-4,0)

p

>0,3

<0,05

<0,05

<0,01

>0,2

Как видно из таблицы, у животных основной группы, начиная с третьих суток после перевязки срединной крестцовой вены, выявлена бактериурия в титре 105 и более в 1 мл мочи, что свидетельствует о наличии инфекционно-воспалительного процесса в мочевыводящих путях. У кроликов в контрольной группе концентрация микробных тел в моче была достоверно меньше во все сроки послеоперационного периода, что следует расценивать как транзиторную бактериурию.

При морфологическом исследовании органов мочевыводящей системы у животных основной группы были выявлены изменения, сви­детельствующие о наличии воспалительного процесса в органах мочеполовой системы. Через сутки в мочевом пузыре и простате выявля­ются изменения, характерные для начальной стадии воспаления - фазы экссудации, что проявляется полнокровием сосудов, краевым стоя­нием лейкоцитов, отечностью тканей. К 3-м суткам после перевязки срединной крестцовой вены появляются все признаки острого гнойно­го простатита и цистита - это массивная лейкоцитарная инфильтрация нейтрофилами стромы простаты и стенки мочевого пузыря, выра­женная отечность тканей. Закономерным продолжением течения воспалительного процесса в органах мочеполовой системы является выяв­ленная на 7-е сутки мононуклеарная инфильтрация в простате, мочевом пузыре, почках, что свидетельствует о переходе инфекционного воспаления в макрофагическую фазу и вовлечение в воспалительный процесс всех анатомических структур мочевыводящей системы. К 21-м суткам в микропрепаратах отмечено уменьшение лейкоцитарной инфильтрации, сохраняется полнокровие сосудов, что говорит о стиха­нии воспалительного процесса к этому сроку. Следует подчеркнуть, что у животных контрольной группы в указанные сроки патологиче­ских изменений не выявлено.

Таким образом, воспроизведение конгестия в венозном бассейне малого таза в условиях системной бактериемии приводит к развитию инфекции мочеполовой системы. Работами Ю. В. Васильева (2004) показано положительное воздействие переменного зонального баровоз-действия на венозную гемодинамику таза эффект, которого заключается в стимуляции венозного возврата крови в циркуляцию. Следует подчеркнуть, что в настоящее время коррекция конгестии в области малого таза также как и других висцеральных конгестивных процессов (синдром Бадд-Хиари, илеофеморальный тромбоз, синдром Педжетт-Шретера) представляет трудную клиническую проблему.

ПРОГРЕСС В ЛЕЧЕНИИ ПАРАПНЕВМОНИЧЕСКОЙ ЭМПИЕМЫ ПЛЕВРЫ

Садах М.В. Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии ВСНЦ СО РАМН (г. Иркутск)

Комплексное лечение бактериальной деструкции легких и парапневмонических эмпием плевры представляет собой все более и более актуальную проблему. Это связано с назначением антиинфекционных препаратов у больных с догоспитальными и нозокомиальными пнев­мониями без учета чувствительности к ним микробных возбудителей и, как следствие, появлением новых полирезистентных штаммов мик­роорганизмов. В нашей клинике за период с 2000 по 2004 г. г. находилось на лечении 432 пациента с острой парапневмонической эмпиемой плевры, что составило 10,9% от общего числа пролеченных больных, общая летальность в данной группе больных составила 7,2% (31 па­циент).

Все больные поступали в клинику в тяжелом или крайне тяжелом состоянии. Диагностический алгоритм начинали с выполнения рент­генографии легких, ультрасонографии с осмотром плевральных полостей, общеклинического минимума. Выполняли диагностическую

52

VI конгресс молодых ученых и специалистов «Науки о человеке»

пункцию с последующим торакоцентезом и дренированием плевральной полости (во II и VIII межреберьях, либо проекционно в случае ограниченного характера заболевания), при этом эвакуировали от 100 до 5000 мл гнойного экссудата (в среднем 412,3±12,8 мл у одного больного). Назначали антимикробные препараты широкого спектра действия, затем корригировали антибактериальную терапию, основы­ваясь на результатах бактериологического исследования плеврального экссудата. Проводили санацию плевральной полости растворами антисептиков (хлоргексидин) с внутриплевральным введением антибактериальных препаратов. Выполняли контрольную рентгенографию легких (1 раз в 7 дней), при необходимости - ультрасонографию и компьютерную томографию легких с коррекцией положения дренажных систем в плевральной полости, осуществляли лабораторный контроль состояния пациентов (1 раз в 10 дней). О купировании гнойного про­цесса судили по уменьшению клинических проявлений интоксикации, уменьшению жидкостного компонента в плевральной полости по данным рентгенографии, УЗС, компьютерной томографии. Показанием для удаления дренажей считали полное прекращение поступления гнойного экссудата, либо его серозный характер (количество микробных тел менее 103 в единице объема) с продукцией менее 100 мл в сутки. В комплекс лечения параллельно включали различные методы физиотерапевтических процедур.

В случае осложнения течения заболевания бронхо-плевральными сообщениями выполняли эндоскопическое исследования состояния трахео-бронхиального дерева. Таких больных за период с 2000 по 2004 г. г. в клинике пролечено 179 (41,4% от общего количества больных парапневмонической эмпиемой плевры), причем у 90 пациентов (20,8%) процесс носил множественный характер. Осуществляли фиброб-ронхоскопию с определением локализации свищенесущего бронха путем введения маркера через дренажи в плевральной полости. Далее производили эндобронхиальную окклюзию мелкопористым пенополиуретаном с целью разобщения просвета трахеобронхиального дерева и инфицированной плевральной полости. Об эффективности окклюзии судили по прекращению «сброса воздуха» по дренажам и купирова­нию явлений дыхательной недостаточности. При множественных сообщениях производили селективную окклюзию (до 5 окклюдоров). Сроки нахождения последних в трахеобронхиальном дереве составили от 7 до 40 сут (16,5±1,3 в среднем). У 152 пациентов (84,9% от коли­чества больных) эндоскопическая окклюзия бронхоплевральных сообщений явилась эффективным методом лечения. 27 пациентам (15,1%) после удаления окклюдоров потребовались повторное проведение данной процедуры (в связи с рецидивом), либо выполнение плановой торакотомии с декортикацией легкого или плевропластикой в различных вариантах.

При анализе историй болезни обращает на себя внимание рост удельного веса больных различными формами туберкулеза легких (в 2000 г. - 8,7%, в 2001 г. - 9,2%, в 2002 г. - 10,1%, в 2003 г. - 9,8%, в 2004 г. - 11,2%). Это связано с общим ростом заболеваемости туберку­лезом, появлением новых полирезистентных штаммов микроорганизмов и ухудшением социальных условий туда и быта населения регио­на. Так же отмечена тенденция к росту процента условно патогенных микроорганизмов (таких как E. Coli, Proteus spp. ), а также увеличение количества случаев верификации различных микробных ассоциаций (в т. ч. аэробно-анаэробных).

Обобщая опыт лечения данной категории больных, следует отметить сокращение средней длительности пребывания в стационаре у па­циентов этой группы (с 21,3 койко-дня в 2000 г до 16,5 койко-дня в 2004 г). В то же время, остаются довольно высокие цифры общей ле­тальности (10,2% в 2000 г и 9,2% в 2004 г соответственно).

ТРАВМЫ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

Сафронов Д.В., Богомолов Н.И. Читинская областная клиническая больница (г. Чита) Цель исследования. Изучение эффективности двухэтапной реабилитации больных с травмами ободочной кишки.

Материал и методы. За период 1994 - 2003 гг. в отделении колопроктологии областной больницы находились на лечении 102 челове­ка с травмами ободочной кишки. По виду травмы распределение происходило следующим образом: колото-резанные ранения - 53, огне­стрельные - 17, закрытые - 15, перфорация инородным телом - 12, ятрогенные - 4, баротравмы - 1. По локализации лидировали поврежде­ния поперечно-ободочной кишки - 54, сигмовидной кишки - 37 и слепой - 4 случая. Отделы лежащие мезоперитонеально повреждались реже - нисходящий и восходящие отделы у 3 и 4 больных соответственно. У 60 человек травма носила сочетанный характер, у 26 - комби­нированный и только у 16 - изолированный характер. Повреждения ободочной кишки преимущественно сочетались с ранениями тонкой кишки (30 человек), на втором месте - печень (10 больных), повреждение других органов брюшной и грудной полости встречалось значи­тельно реже.

Всем больным была выполнены операции с формированием колостомы. У 15 больных потребовалось выполнение резекции ободочной кишки. После резекции 10 больным сформированы раздельные двуствольные колостомы, 5 - одноствольные. Всем остальным 87 больным резекция кишки не выполнялась, и были сформированы петлевые двуствольные колостомы.

На втором этапе хирургической реабилитации всем больным выполнены внутрибрюшинные закрытия колостом. Пациентам с дуст-вольными петлевыми и раздельными стомами операции выполнялись из локального окаймляющего доступа, по предложенному нами спо­собу (Патент РФ 2228149 Ru). Больным с одноствольными колостомами операции выполняли через срединную лапаротомию.

Результаты и их обсуждение. На первом этапе лечения умер 1 больной. Однако причиной смерти послужило внутрибрюшное крово­течение при ранении нижней полой вены с развитием геморрагического шока 3 степени. Летальность, связанная с травмой ободочной киш­ки отсутствует. Число послеоперационных осложнений не зависело от способа формирования колостомы и составило 26,3%. Послеопера­ционный койко-день так же не зависел от способа формирования колостомы и составил при неосложненном течении - 12, а при осложнен­ном - 17,3 дня. У 56% больных с двуствольными (петлевыми и раздельными) колостомами, они были закрыты в течение первых трех меся­цев, в то же время у пациентов с одноствольной стомой только у 3%, а у большинства (43%) не ранее чем через 6 месяцев. Летальность на втором этапе реабилитации отсутствовала. Послеоперационные осложнения, не связанные с операцией у больных с двуствольными коло-стомами, мы не наблюдали, а с одноствольными составили 14,7%. Число осложнений связанных с операцией равнялось 11,7% при одно­ствольных и 7,14% при двуствольных колостомах. Средний послеоперационный койко-день у пациентов с одноствольными и двустволь­ными стомами составил при неосложненном течении 16,9% и 12,09%, а при осложненном - 27% и 20,5% соответственно.

Заключение. Формирование колостомы является безопасным методом лечения больных с травмами ободочной кишки и позволяет максимально снизить летальность за счет исключения такого послеоперационного осложнения, как несостоятельность швов анастомоза. Наиболее рациональными видами колостом являются двуствольные (петлевые и раздельные). Обоснованный выбор метода формирования колостомы и применение запатентованной технологии ее закрытия позволили сократить срок стомоносительства, снизить число осложне­ний и послеоперационный койко-день, и как следствие повысить качество реабилитации пациентов.

РОЛЬ МАГНИТОТЕРАПИИ В ВЕДЕНИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА ПРИ ЯЗВЕННЫХ

ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

Смолькина А.В., Ванюшин П.Н., Мавлютов Э.И., Ахметова А.Р. Ульяновский государственный университет, медицинский факультет; Ульяновская городская клиническая больница скорой медицинской помощи (г. Ульяновск)

В Российской Федерации по данным МЗ РФ за последние 2 года число плановых операций при язвенной болезни снизилось в 2 раза. При этом число экстренных операций за этот же период, напротив увеличилось в 2-3 раза, следовательно, и операционная летальность значительно возросла. Одно из самых грозных осложнений данного заболевания - это кровотечение. Именно язвенные гастродуоденальные кровотечения (ЯГДК) и составляют наиболее высокий процент летальности.

Материал и методы. Обследовано 69 больных, прооперированных по поводу язвенных гастродуоденальные кровотечений (ЯГДК) в возрасте от 60 до 89 лет, случайным распределением разделенных на две группы. Больным первой группы (34 человека) сразу после опера­ции вместе с традиционной медикаментозной терапией применяли магнитотерапию. Больным второй группы (35 человек) назначали только традиционную медикаментозную терапию. Всем больным выполнялась резекция желудка в различных модификациях.

VI конгресс молодых ученых и специалистов «Науки о человеке»

53

Результаты. В целом выявлена, статистически достоверная, высокая эффективность применения магнитотерапии в послеоперацион­ном периоде при ЯГДК у лиц старше 60 лет (быстрее купирование болевого синдрома, что позволила снизить дозу наркотических анальге­тиков; быстрое разрешение пареза кишечника, отсутствие анастамозитов, отсутствие застойной послеоперационной пневмонии, отсутствие признаков воспаления, нормализация артериального давления и т. д. ) Кроме того, у пациентов первой группы отмечено лучшее общее самочувствие и настроение, также отсутствие тромбоэмболических осложнений, что не мало важно у лиц пожилого и старческого возраста.

Заключение. Применение магнитотерапии в послеоперационном периоде при ЯГДК у лиц пожилого и старческого возраста позволяет улучшить результаты лечения и сократить длительность пребывания в стационаре. Метод безопасен и может быть рекомендован к практи­ческому применению.

ОСОБЕННОСТИ ПЕРИТОНИТА ПРИ ПЕРФОРАТИВНОЙ ЯЗВЕ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ И СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД К МЕТОДАМ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Турантаева Е.П., Гоголев Н.М. Якутский государственный университет имени М. К. Аммосова, Медицинский институт (г. Якутск)

Целесообразность радикального хирургического лечения осложненных гастродуоденальных язв ни у кого не вызывает сомнения, и лишь перфоративная язва, как это ни парадоксально, составляет исключение из этого правила. Недостаточная изученность отдаленных результатов радикальных и паллиативных оперативных вмешательств, а также значительное несоответствие суждений разных авторов по вопросу о выборе оптимального вида операции, на фоне перитонита, подчеркивают актуальность настоящего исследования [1].

Материал и методы исследования. Нами проведен анализ результатов хирургического лечения 170 больных, находившихся на лече­нии в РБ №2 - ЦЭМП, 1 хирургическом отделении с 1999 по 2004 год по поводу перфоративной язвы луковицы двенадцатиперстной киш­ки. Среди исследованных пациентов мужчин было 153 (90%), женщин 17 (10%). При распределении больных по возрасту основной контин­гент составили лица до 50 лет - 148 (87%). Методы исследования: 1. Интраоперационный забор перитонеальной жидкости с последующим определением микрофлоры и чувствительности выявленной микрофлоры к антибиотикам. 2. Патолого-гистологическое исследование опе­рационного материала двенадцатиперстной кишки.

Результаты исследования и их обсуждение. Клинические признаки перитонита: Боль в животе отмечалась у 170 (100%) больных, на­пряжение мышц передней брюшной стенки 169 (99,4%), повышение температуры тела у 48 (28,2%) исследованных и вздутие живота у 168 (98,8%) пациентов. Выявлено, что клиническая картина перитонита наиболее выражена у больных с тяжелым общим состоянием. Распро­страненность перитонита: Местный перитонит отмечался у больных в состоянии средней степени тяжести и удовлетворительном состоя­нии. Диффузный перитонит наблюдался преимущественно у больных в тяжелом общем состоянии, а так же у больных в состоянии средней степени тяжести. Распространенный перитонит был отмечен только у больных в тяжелом состоянии. Следовательно, чем больше площадь распространенности перитонита, тем тяжелее состояние больного. Характер перитонеального экссудата. Серозный перитонеальный экссу­дат выявлялся у больных в тяжелом состоянии, состоянии средней степени тяжести и у больных в удовлетворительном состоянии. Серозно-фибринозный экссудат наблюдался в большинстве случаев у больных с тяжелым состоянием, так же с состоянием средней степени тяже­сти. Фибринозный и гнойный перитонеальные экссудаты наблюдались только у больных в тяжелом состоянии. Таким образом, чем более злокачественный характер приобретает перитонеальный экссудат, тем тяжелее становится состояние больного. Микрофлора перитонеаль-ного экссудата. В преобладающем большинстве случаев были выявлены Коринебактерии и Ентеробактерии в 50% и 23% соответственно. Стафилококки высевались в 10% и Стрептококки в 5% случаев. В 12% случаев высеять патогенную микрофлору не удалось. Устойчивость к антибиотикам. Наибольшая устойчивость выявлена к пенициллинам 26 случаев, а наименьшая к цефалоспориновым препаратам 11 на­блюдений. Применявшиеся виды оперативного лечения перфоративной язвы. Пилоропластика по Джадду-Танаку применена в 55% случа­ев, дуоденопластика по Джадду - Хорсли в 35%, резекция желудка по Бильрот II в 4%, пилоропластика по Гейнеке-Микуличу в 3,5%, гаст-родуоденоанастомоз по Джабулею применялся в 2,5% наблюдений. Секреторная функция желудка в зависимости от вида операции. Отме­чена преимущественно нормацидность желудочного сока 75 (71,1%), что свидетельствует об эффективности проводимого лечения. Так же выявлено, что после резекции желудка по Бильрот II отсутствует гиперацидность, в отличие от других видов операций. Наибольший про­цент послеоперационных осложнений отмечен после резекции желудка по Бильрот II так, повторно оперированы 28,5%, осложнения 42,8% летальность составила 14%. Наименьший процент данных показателей наблюдался после пилоропластики по Джадду - повторно опериро­ваны 2,1%, осложнения 6,6%, летальность 0.

Заключение. Клиническая картина перитонита наиболее выражена у больных с общим тяжелым состоянием. Бактериологическое ис­следование перитонеального экссудата показало, что микрофлора при перфоративной язве отличается скудностью микробного пейзажа. В патогенезе перитонита значительна роль условно - патогенной, грамотрицательной кишечной палочки [2]. Ушивание перфоративной дуо­денальной язвы не всегда может привести к излечению язвенной болезни, да и не направлена на это, однако наличие в арсенале современ­ных противоязвенных препаратов позволяет в большинстве случаев достичь ремиссии язвенной болезни [3].

Литература:

1. Гринберг А. А. Неотложная абдоминальная хирургия. // Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. - Москва: Триа-да-Х, - 2000. - 412 с.

2. Поташев Л. В. Микробиологические и биохимические особенности перитонита при перфоративной гастродуоденальной язве. // Рос­сийский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2004. - № 3, - С. 48-52.

3. Утешев Н. С. Лечение больных с перфоративными пилородуоденальными язвами // Хирургия. - 2003. - № 12, - С. 48-51.

КОМБИНИРОВАННЫЙ СПОСОБ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА

Хакимов М. Ш. II Ташкентский государственный медицинский институт (г. Ташкент)

В настоящее время существуют открытые и закрытые методы дренирующих операций при остром деструктивном панкреатите (ОДП). Однако результаты этих вмешательств остаются приблизительно одинаковыми и не могут в полной мере удовлетворить хирургов.

Целью исследования явилось улучшение результатов хирургического лечения ОДП путем усовершенствования технических моментов выполнения операций.

Материал исследований. Анализу подвергнуты результаты хирургического лечения 32 больных с субтотально-тотальным панкрео-некрозом. В 2-х случаях выполнены открытые методы дренирующих операций, в 27 - закрытые. Эти пациенты составили группу сравне­ния. В 3-х случаях произведен усовершенствованный нами метод комбинированной дренирующей операции.

Результаты и их обсуждение. Общая частота послеоперационных осложнений в группе лиц, оперированных открытым и закрытым способом, составила 51,7%, летальность - 37,9%. Анализ неудовлетворительных результатов в данной группе больных показал, что причи­ной является неадекватная санация сальниковой сумки (СС) при закрытом введении, а при открытом ведении - неадекватная герметизация СС. В связи с этим нами предложен комбинированный способ дренирующей операций. После вскрытия и санации СС, через обе подребер­ные области с проведением через Винслово отверстие устанавливали один тонкий дренаж (12-14 FR). Этот дренаж использовался для вве­дения антисептических растворов. Затем через обе боковые области живота устанавливали два толстых двухпросветных дренажа (28-34 FR) на дно СС. Эти дренажи использовались для оттока промывных вод. Послеоперационная рана ушивалась наглухо. В послеоперационном периоде проводилась санация СС. За 8-10 дней воспалительный процесс ограничивался. Поэтому через 8-10 дней в средней части раны вскрывали СС и через имеющуюся рану проводили санацию и секвестрэктомию. Рану тампонировали, лаваж СС продолжали. Через не­сколько дней осуществляли повторные санации с секвестрэктомиями.

Предложенный нами способ послеоперационного ведения больных позволил снизить длительность стационарного лечения, частоту по­слеоперационных осложнений и летальности до 33,3% соответственно, что свидетельствует об эффективности предложенного нами подхо­

54

VI конгресс молодых ученых и специалистов «Науки о человеке»

да к хирургическому лечению острого панкреатита.

УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ВНУТРИКОСТНОГО ГИПЕРТЕНЗИОННОГО СИНДРОМА

У БОЛЬНЫХ С ДИСТАЛЬНЫМИ ФОРМАМИ ОБЛИТЕРИРУЮЩЕГО АТЕРОСКЛЕРОЗА

АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ

ЧехА.С. Томский военно-медицинский институт (г. Томск)

По прогнозам экспертов ВОЗ, удельный вес первичных ампутаций нижних конечностей по поводу хронических облитерирующих забо­леваний артерий нижних конечностей (ХОЗАНК), даже в условиях специализированных стационаров, к 2020 году достигнет 45%.

Цель настоящей работы, для коррекции терапевтического ангиогенеза у больных с дистальными формами облитерирующего атеро­склероза артерий нижних конечностей П-Ша ст. - разработка и внедрение операции реваскуляризирующей остеотрепанации фаланг паль­цев стоп с сочетанным применением антиоксидантных коктейлей в амбулаторных условиях.

Поставленную задачу решают реваскуляризирующей остеотрепанацией. Под местной анестезией на голени производят трепанацию только большеберцовой кости в биологически активных зонах вместе с костями плюсны, с обязательной трепанацией фаланг пальцев сто­пы на поражённой конечности и проведением последующей локальной фармакотерапии. При этом число фаланг, подвергающихся остео­трепанации, определяется распространённостью и выраженностью болевого синдрома. Вмешательство обязательно должно захватить зону полноценного кровоснабжения.

При закупорке артерий голени в нижней трети и артерий стопы, операция может выполняться на двух конечностях в один этап. После этого, в область максимальных ишемических болей каждой пораженной конечности вводят антигипоксический коктейль один раз в 3 дня, курсом 10 процедур.

Предлагаемый нами способ апробирован на тридцати двух пациентах с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей П-Ша ст. степени (в возрасте от 47 до 87 лет) в отделении амбулаторной хирургии поликлиники Томского военно-медицинского института. При этом с критической ишемией нижних конечностей, лечение проведено у 14 больных, в восьми случаях из которых, ранее была пред­ложена ампутация конечности. У всех больных под воздействием лечения по предложенному нами способу, были сохранены конечности, отмечено заживление трофических язв, уменьшение, вплоть до исчезновения болей покоя, а также, увеличение дистанции безболевого пути свыше 300 метров, с сохранением длительного терапевтического эффекта. Для оценки коллатерального кровотока в амбулаторных услови­ях, мы руководствовались клиническими данными, результатами реовазографии, сцинтиграфии, внутрикостной тонометрии, а также мор­фологического исследования мышц голени.

Способ позволяет достоверно снизить количество ампутаций, увеличить объем и период функционирования резервных шунтов бедрен-но-тибиальной локализации, значительно снизить внутрикостную гипертензию, увеличить объем коллатерального мышечно-надкостничного кровотока, восстановить функциональную активность конечностей и трудоспособность больного.

Техническое выполнение предлагаемого способа отличается простотой, в то же время достаточной для достижения стойкого положи­тельного эффекта. Поэтому, он может быть использован у значительного количества больных, без существенных осложнений в амбулатор­ных условиях. Повторный курс лечения предлагается проводить через один год. Его эффективность оказывается столь же высокой.

VI конгресс молодых ученых и специалистов «Науки о человеке»

55


Реклама: