Хирург - главная ›› Операции статьи ›› Эндоскопическая хирургия ›› Эндоскопическая хирургия. Часть 8

Эндоскопическая хирургия. Часть 8


антирефлюксная модифицированная гастропластика (маг): описание оригинальной

техники

В.В. ФЕЛЕНКО, А.В. ФЕЛОРОВ, В.В. ЕВЛОШЕНКО, А.В. ХАЧАТРЯН

ФГУ Аечебно-реабилитационный Центр Росздрава, Институт хирургии им А.В. Вишневского РАМН, Москва

Нами разработана новая бариатрическая операция, которую мы назвали Модифицированной Антирефлюкс-ной Гастрошгастикой, сокращенно - МАГ. Это вмеша­тельство основано на принципах двух бариатрических процедур: рукавной гастропластики (Sleeve Gastrectomy) и операции, которая пока не получила русскоязычного названия 0151 Magenstrasse-and-Mill. Кроме того, в пред­ложенной нами процедуре, использованы приемы стан­дартной антирефлюксной операции Ниссена (Nissen). Ру­кавная гастропластика и Magenstrasse-and-Mill сравнитель­но новые операции, расширяющие возможности бариат-рической хирургии в лечении от морбидного ожирения.

Большинство хирургов, использующих в своей прак­тике данные вмешательства, сообщают о весьма хоро­ших результатах лечения даже по сравнению с малабсор-бтивными операциями (от 50 до 80% избыточной массы тела). Выполнив четыре рукавные гастрэктомии в каче­стве первого этапа операции желудочного шунтирования у пациентов с высоким операционным риском, мы заме­тили, что все оперированные пациенты в послеопераци­онном периоде страдали от изжоги, что потребовало по­стоянного приема омепрозола. Данные литературы, так­же свидетельствуют о высоком проценте (около 30) раз­вития такого осложнения у пациентов перенесших ру­кавную гастрэктомию. Это обстоятельство вполне объяс­нимо, поскольку при рукавной гастрэктомии разрушает­ся клапанный механизм пищеводно-желудочного пере­хода, который превращается в совершенно прямую труб­ку. Если рукавная гастрэктомия выполняется в качестве первого этапа желудочного шунтирования, возникнове­ние гастроэзофагеального рефлюкса не является столь уж важным, поскольку в ходе второго этапа вся кислотопро-дуцирующая зона желудка будет полностью изолирова­на, и изжога исчезнет. Если же это вмешательство явля­ется окончательным, развивающийся рефлюкс-эзофагит может иметь неприятные последствия для пациента. На­мереваясь решить эту проблему, мы предположили, что решение возможно при сочетании очень длинной и уз­кой вертикальной гастропластики (Magenstrasse-and-Mill) и хорошо известной фундопликации по Nissen. На сегод­няшний день мы выполнили три МАГ. Первая операция была выполнена 07.10.06.

В ходе операции малая кривизна желудка была пре­вращена в длинную (15-20 см) узкую (использовался желудочный зонд диаметром 33Fr) трубку, от антрума до угла Гиса. Далее абдоминальная часть пищевода была мобилизована как при типичной антирефлюксной опе­рации, и в качестве первого ее этапа была выполнена крурорафия с наложением двух отдельных нерассасыва-ющихся швов. Затем в ранее отделенное дно желудка было проведено под пищеводом и фиксировано по передней стенке 4 отдельными нерассасывающимися швами - сформирована типичная 360° антирефлюксная манжета.

Вывод. Разумеется, наш первый опыт выполнения МАГ еще слишком мал, чтобы делать далеко идущие выводы. Однако отсутствие изжоги у 3 оперированных нами пациентов, а также хорошее начальное снижение веса у первой пациентки (18 кг за 2 мес), позволяют нам наде­ется, что предложенный метод привлечет внимание ба-риатрических хирургов.

Предложенная нами оперативная техника достаточ­но проста и может быть легко освоена специалистами, владеющими приемами эндохирургии. Уровень снижения веса при этой процедуре должен соответствовать таково­му при использовании рукавной гастрэктомии и опера­ции Magenstrasse-and-Mill. Создаваемая антирефлюксная манжета выполняет не только функцию профилактики изжоги и эзофагита, но и работает в качестве дополни­тельного нерегулируемого «бандажа» из собственных тка­ней. Более того, в случае неудовлетворительного сниже­ния веса у некоторых пациентов, МАГ может быть срав­нительно легко переделана в классическое желудочное шунтирование, что не потребует снятия антирефлюкс-ной манжеты.

* * *

первый опыт лапароскопического бандажирования желудка с частичной

передней фундопликацией

В.В. ФЕЛЕНКО, А.В. ФЕЛОРОВ, В.В. ЕВЛОШЕНКО, А.В. ХАЧАТРЯН

ФГУ Аечебно-реабилитационный Центр Росздрава; Институт хирургии им А.В. Вишневского РАМН, Москва

Как известно, одним из противопоказаний к банда-жированию желудка является наличие гастроэзофагаль-ной рефлюксной болезни и грыжи пищеводного отвер­стия диафрагмы (ГПОД). Наложение бандажа в условиях неработающего клапана в зоне пищеводно-желудочного перехода, приводит к усилению заброса кислого желу­дочного содержимого в пищевод, и, следовательно, усу­губляет течение рефлюкс-эзофагита. Рутинно пациентам страдающим ГПОД, мы предлагаем либо операцию же­лудочного шунтирования, либо модифицированную ан-тирефлюксную гастропластику. При этих вмешательствах проблема рефлюкса решается путем ликвидации связи между пищеводом и кислотопродуцирующей частью же­лудка (желудочное шунтирование) или выполнением полноценной круговой фундопликации (модифицирован­ная антирефлюксная гастропластика). Однако в ряде слу­чаев названные операции выполнены быть не могут в силу целого ряда причин. Например, у пациентов с суперожи­рением, возникающие при операции технические труд­ности делают ее продолжительной и небезопасной. Таким пациентам мы всегда предлагаем бандажирование желуд­ка в качестве самого простого и безопасного способа сни­жения массы тела. В случае недостаточного эффекта, бан-дажирование может быть переделано в любую другую бариатрическую операцию.

Намереваясь решить проблему бандажирования же­лудка для пациентов страдающих ГПОД, мы предполо­жили, что в таком случае может быть выполнено вмеша­тельство, состоящее из двух операций: антирефлюксной процедуры (крурорафия и фундопликация) и собствен­но бандажирования желудка. Трудность состояла в том, что при создании классической круговой манжеты из дна желудка по Nissen, наложение силиконового кольца при­шлось бы на слишком толстую дуплицированную стенку желудка. Во избежание проблем с застегиванием бандажа и избыточным давлением на желудок, было решено вы­полнять частичную переднюю фундопликацию.

Нами выполнено 2 операции лапароскопического бандажирования желудка с частичной передней фундо-пликацией. В ходе операции абдоминальная часть пище­вода была мобилизована как при типичной антирефлюк-сной операции, и в качестве первого ее этапа была вы­полнена крурорафия с наложением двух отдельных не-рассасывающихся швов. Затем для создания дополнитель­

152

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ, 1, 2007

x всероссийский съезл по энлоскопическои хирургии

ного пищеводно-желудочного клапана из участка пере­дней стенки желудка был дуплицирован и подшит тремя отдельными узловыми швами к стенке пищевода и к ди­афрагме. Образовавшаяся складка, в отличие от круговой манжеты имела меньшую толщину, что позволило нам наложить поверх такой фундопликации стандартное ре­гулируемое силиконовое кольцо

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 

Реклама: