Хирург - главная ›› Хирургические болезни ›› Заболевания пищеварительной системы ›› Заболевания желчного пузыря и желчных путей

Заболевания желчного пузыря и желчных путей

ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ - заболевание, обусловленное образованием камней в желчном пузыре, реже в печеночных и желчных протоках. Широко распространено в большинстве стран. Выделяют 3 главных типа камней: холестериновые и смешанные, составляющие 80% всех камней, а также пигментные (20%). Растворимость холестерина в желчи зависит от относительной концентрации холестерина, желчных кислот и лецитина. Наиболее важные механизмы в формировании литогенной желчи - увеличение билиарной секреции холестерина (этому способствуют ожирение, высококалорийная диета, некоторые лекарственные препараты) и повышение активности гидроксиметилкоэнзим А-редуктазы - фермента, регулирующего печеночный синтез холестерина.

Клиническая картина. Наиболее характерным симптомом является желчная колика.

С целью диагностики можно провести рентгенографию брюшной полости, при которой выявляют конкременты, содержащие кальций (от 10 до 15% холестериновых и смешанных камней и приблизительно 50% пигментных), оральную холецистографию, УЗИ печени и желчного пузыря.

Холелитиаз может быть обнаружен у больных в отсутствие клинических симптомов. Риск развития клинических проявлений в таких случаях крайне низок (у 10% больных в течение 5 лет, у 15% - 10 лет, у 18% - 15 лет). При бессимптомном течении на протяжении 15 лет маловероятна возможность возникновения клинических проявлений в последующем. Осложнения, для устранения которых требуется оперативное вмешательство, более вероятны у больных, перенесших ранее приступы желчной колики. Симптомы холецистита чаще наблюдаются при развитии желчнокаменной болезни в молодом возрасте, чем у больных старше 60 лет.

Лечение. В связи с низкой степенью риска осложнений у больных с "немыми" камнями показания к хирургическому лечению (профилактическая холецистэктомия) должны основываться на оценке 3 факторов: наличие, частота и выраженность клинических проявлений, влияющих на жизнь больного, наличие предшествующих осложнений желчнокаменной болезни (острый холецистит, панкреатит и др.), а также состояний, обусловливающих повышенный риск развития осложнений желчнокаменной болезни (кальцинированный и "фарфоровый" желчный пузырь, холестероз, аденомиоматоз, невизуализирующиися при оральной холецистографии желчный пузырь).

Медикаментозная терапия с использованием препаратов хенодезоксихолевой и урсодезоксихолевой кислот приводит к полному или частичному растворению камней у 50-60% больных с рентгенонегативными камнями. Она неэффективна при пигментных камнях (20% рентгенонегативных камней), камнях диаметром более 1,5 см, рентгенопозитивных или кальцинированных камнях, а также камнях, локализующихся в плохо контрастируемом при пероральной холецистографии желчном пузыре. При множественных мелких рентгенонегативных конкрементах лечение хенодезоксихолевой кислотой в дозе 10-15 мг/кг в сутки в течение 1-3 лет эффективно у 80% больных. При меньшей дозе (5-10 мг/кг в сутки) полное растворение наблюдается лишь у 5-15% больных. Урсодезоксихолевая кислота терапевтически эффективна в меньших дозах (5-10 мг/кг в сутки), не связана с относительно высоким риском развития диареи и повышением активности аминотрансфераз, которые наблюдаются при лечении хенодезоксихолевой кислотой, однако может способствовать кальцинации желчного пузыря более чем у 10% больных. Продолжительность лечения от 6 мес до 4 лет.

Прямое растворение камней в течение нескольких часов достигается применением третичного метилбутилэфира или других растворителей, введенных при помощи чрескожного катетера в желчный пузырь.

Активно внедряется в клиническую практику экстракорпоральная волновая литотрипсия, показанием к которой является наличие 1-3 конкрементов в фунционирующем (по данным холецистографии) желчном пузыре с максимальным диаметром камня до 30 мм.

ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ в большинстве случаев обусловлен нарушением пассажа желчи вследствие закупорки пузырного протока (обычно камнем). Часто начинается как приступ желчной колики, но боли в верхней части живота не стихают и становятся более выраженными, иррадиируют в межлопаточную область, правую лопатку и плечо. Возможны симптомы раздражения брюшины, однако они обычно нерезко выражены до развития перфорации желчного пузыря. Часто появляются тошнота и рвота, в тяжелых случаях приводящие к гиповолемии. Желтуха обычно не возникает в начале приступа и наблюдается только при распространении воспаления и отека на желчные протоки и окружающие лимфатические узлы. Температура тела умеренно повышена. Правый верхний квадрант живота при пальпации напряжен, а у части больных пальпируется увеличенный, плотный желчный пузырь. Глубокое дыхание или кашель при пальпации правого подреберья обычно приводят к усилению боли и задерживают дыхание.

В диагностике, кроме характерного анамнеза и объективных данных, следует учитывать внезапное начало болевого приступа в правом подреберье, лихорадку и нейтрофилез со сдвигом влево. У 25% больных умеренно повышается активность аминотрансфераз, у 45% - уровень сывороточного билирубина.

Приблизительно у 75% больных, получавших медикаментозное лечение, симптомы острого воспаления купируются в пределах 2-7 дней стационарного лечения. У 25% больных развиваются осложнения (эмпиема, гангрена, перфорация), для ликвидации которых нужно немедленно выполнить оперативное вмешательство.

У 5-10% больных острым холециститом камни, закупоривающие пузырный проток, не обнаруживаются. Повышенный риск развития острого бескаменного холецистита часто связан с тяжелой травмой или ожогом, ортопедическими операциями и другими обширными оперативными вмешательствами. Кроме того, развитию острого холецистита способствуют васкулиты, обструктивная аденокарцинома желчного пузыря, сахарный диабет, саркоидоз, туберкулез, бактериальные инфекции и паразитарные инвазии. Клинически неотличим от острого калькулезного холецистита и обычно осложняет тяжелое основное заболевание.

Лечение. Оперативное вмешательство остается основным методом лечения острого холецистита. До операции проводят консервативную терапию: голод, холод на область правого подреберья, коррекция электролитных нарушений, анальгетики и спазмолитики (атропин, папаверин, анальгин), антибиотики (ампициллин, цефалоспорины, хлорамфеникол, аминогликозиды). Неотложная холецистэктомия показана при осложнениях острого холецистита (эмпиема, водянка, перфорация). Ранняя операция (24-72 ч), наиболее подходящая для большинства больных острым холециститом, эффективна в неосложненных случаях, когда консервативная терапия не приводит к стиханию приступа (30% больных). Отсроченное оперативное вмешательство выполняют при тяжелом общем состоянии больного и высоком риске ранней операции, а также в случае сомнений относительно диагноза.

ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ. Хроническое воспаление стенки желчного пузыря обычно связано с присутствием желчных камней и возникает вследствие повторных приступов острого холецистита или постоянного механического раздражения стенки желчного пузыря. У 1/4 больных в желчи обнаруживаются бактерии. Хронический холецистит годами может протекать бессимптомно или проявляться лишь монотонными тупыми болями в правом подреберье. Реже наблюдаются повторные атаки острого холецистита.

ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИЕ ХОЛЕЦИСТОЗЫ. Термин применяется для обозначения заболеваний желчного пузыря, характеризующихся избыточной пролиферацией отдельных компонентов его слизистой оболочки и включает аденомиоматоз и холестероз желчного пузыря.

При аденомиоматозе отмечается доброкачественная генерализованная или локальная (в форме полипа) гиперплазия слизистой оболочки.

Для холестероза характерно отложение эфиров холестерина в макрофагах слизистой оболочки. При диффузной форме оно приобретает кирпично-красную окраску ("земляничный" желчный пузырь). Для локальной формы характерны единичные или множественные полипы. Приблизительно у 50% больных одновременно обнаруживаются холестериновые желчные камни.

При холецистографии обычно выявляются функционирующий желчный пузырь, единичные или множественные полипы, не перемещающиеся при изменении положения больного.

Как аденомиоматоз, так и холестероз желчного пузыря в отсутствие желчных камней чаще всего протекают бессимптомно

2 

Реклама: