Болезни артерий

АТЕРОСКЛЕРОЗ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ. Как и при синдроме Лериша, развивается хроническая ишемия конечностей. Клинические проявления отличаются лишь тем, что перемежающаяся хромота чаще имеет "низкий характер", боль при ходьбе возникает в области икроножных мышц.

Диагностика основана на тех же методах (в первую очередь ультразвуковых), что и при синдроме Лериша, но возможны диагностические трудности, так как сходную клиническую картину имеет облитерирующий тромбангиит. Кроме того, симптом перемежающейся хромоты может быть при заболеваниях спинного мозга (опухоли, межпозвонковые грыжи), травме трубчатых костей с повреждением нервных стволов, плоскостопии, хронических интоксикациях (например, при алкогольном полиневрите).

Лечение. Показанием к операции служит наличие ишемии IIБ, III и IV степени. Проводят шунтирующие операции в бедренно-подколенно-тибиальном сегментах с использованием большой подкожной вены бедра больного или различных видов протезов. По строгим показаниям выполняют чрескожную дилатацию артерий, эндартерэктомию.

Принципы консервативного лечения те же, что и при синдроме Лериша. В послеоперационном периоде необходимы систематические курсы поддерживающей медикаментозной терапии для закрепления эффекта операции.

ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ ТРОМБАНГИИТ (БОЛЕЗНЬ БЮРГЕРА) - воспалительное заболевание дистальных артерий нижних конечностей, сопровождающееся тромбозом с развитием тяжелой ишемии и часто сопутствующим поражением венозного русла.

Этиология и патогенез пока остаются неясными. Важны провоцирующие факторы; курение, переохлаждение. У 80% больных в крови определяются аутоантитела. Роль надпочечников в развитии заболевания не подтверждена.

Клиническая картина. Заболевание встречается в основном у молодых мужчин (18-35 лет) и у 87% затрагивает артерии только нижних конечностей. Процесс идет практически параллельно в обеих нижних конечностях, хотя чаще начинается слева. Характерны признаки ишемии конечности, но преобладают боли в пальцах и стопе.

Выделяют 3 варианта заболевания:


острое злокачественное течение у молодых людей;

подострое волнообразное течение в виде обострений и ремиссий различной продолжительности;

хроническое, постепенно прогрессирующее течение с длительными ремиссиями.
Характерно быстрое образование на пальцах язв, не поддающихся консервативному лечению и склонных к инфицированию. Процесс локализуется в артериях стопы и голени, а на поздних стадиях окклюзированными оказываются подколенная и бедренная артерии.

Диагностика. Множество ранее предложенных диагностических проб практически малоэффективны. Наибольшее значение в оценке ишемии имеют измерение пальцевого и лодыжечного АД, ультразвуковая допплерография, дуплексное сканирование, определение спектра на артериях стопы и давления на артериях различного уровня, транскутанное определение напряжения кислорода на стопе и голени в горизонтальном и вертикальном положении.

Лечение больных тромбангиитом - трудная задача. Оно должно проводиться только в стационарных условиях. Курс лечения включает инфузии реополиглюкина, назначение вазапростана, дезагрегантов, сосудорасширяющих средств, активной противовоспалительной терапии (преднизолон, антикоагулянты) .

Возможно проведение физиопроцедур, целесообразны баротерапия и санаторно-курортное лечение. Однако при генерализации процесса и обострении тромбофлебита бальнеолечение противопоказано.

При планировании реконструктивной операции рекомендуется ангиография, выполняемая обычно по Сельдингеру пункцией бедренной артерии на "относительно здоровой" стороне с введением катетера в аорту или подвздошную артерию на больной конечности для лучшего контрастирования сосудистого русла.

Хирургическое лечение у этих больных возможно в виде реконструкций артерий (бедренно-подколенно-берцовое шунтирование), поясничной симпатэктомии и ампутации.

Определенные надежды связаны с внедрением в практику операции артериализации венозного русла, разработанной в сосудистом отделении Института хирургии им. А.В. Вишневского. Эффективность любого вида операции определяется исходной степенью тяжести ишемии конечности.

ОСТРАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ АРТЕРИЙ КОНЕЧНОСТИ (тромбозы и эмболии). Для возникновения тромбоза необходимо сочетание нескольких факторов: гиперкоагуляции; изменения стенки артерии в результате воспалительного или атеросклеротического процесса; нарушения центральной и регионарной гемодинамики. Тромбоз возникает, как правило, у молодых лиц, страдающих тромбангиитом, или у пожилых больных с атеросклерозом магистральных артерий.

Эмболия магистральных артерий возникает у больных с "эмбологенными" заболеваниями (ИБС, постинфарктный кардиосклероз, острая или хроническая аневризма левого желудочка, ревматические пороки сердца, аневризмы грудной и реже брюшной аорты, а также опухоли сердца).

Для острой артериальной непроходимости типичен сопутствующий артериальный спазм не только на больной, но и на противоположной конечности.

Синдром острой ишемии характеризуется резкой болью, холодной конечностью, запавшими венами, нарушениями чувствительности и двигательной активности, внезапным исчезновением пульса. Наиболее удобна для практического применения классификация ишемии, предложенная В.С. Савельевым:


ишемия напряжения (ИН) - боли и другие симптомы в покое отсутствуют и появляются только при нагрузке;

ишемия 1а степени - онемение, похолодание, парестезии конечности;

ишемия 1б степени - те же симптомы в сочетании с болевым синдромом;

ишемия 2а степени - явления пареза (нарушение чувствительности и ограничение активных движений в суставах);

ишемия 2б степени - полная плегия конечности;

ишемия За степени - развитие субфасциального отека;

ишемия 3б степени - контрактура конечности;

ишемия Зв степени - необратимые гангренозные изменения с тотальной контрактурой.
Тромбоз протекает менее остро, чем эмболия, что обусловлено длительно существующим стенозирующим процессом в артериях и развитием коллатералей.

Методы исследования те же, что и при диагностике хронической ишемии конечности (ультразвуковая допплерография, дуплексное сканирование, миография, полярография, по показаниям ангиография).

Следует помнить, что при артериальном спазме нет тяжелой ишемии, сохранены движения; при остром венозном тромбозе в остром периоде часто возникает компенсаторный спазм магистральной артерии, а при эмболии бифуркации аорты требуется дифференциация с мезентериальным тромбозом.

Лечение зависит от локализации и степени ишемии. Консервативное лечение проводят больным с ишемией напряжения и ишемией 1а степени.

Консервативная терапия включает внутривенные трансфузии реополиглюкина, бикарбоната натрия (в остром периоде), гемодеза, трентала, но-шпы и других сосудорасширяющих средств.

Обязательна гепаринотерапия (постоянно внутривенно капельно в суточной дозе примерно 30 000-40 000 ЕД через инфузомат или внутримышечно) в течение 7-10 дней под контролем времени свертываемости с последующим переводом больного на прием антикоагулянтов непрямого действия.

Оперативное вмешательство определяется не временем с момента возникновения непроходимости, а локализацией и локальным статусом ишемизированной конечности с учетом общего состояния больного.

При эмболиях, как правило, выполняют эмболэктомию с помощью баллонного катетера под местной или проводниковой анестезией. В случаях тромбоза оптимальной является реконструктивная операция по типу шунтирования или эндартерэктомии.

Применяют внутриартериальный локальный лизис в сочетании с реканализацией и дилатацией артерии. При ишемии 3в степени показана ампутация.

После перенесенной эмболии необходима консультация кардиохирурга для решения вопроса о коррекции основной патологии сердца

2 

Реклама: